Klage beim Sozialgericht wegen Eingliederungshilfe

Hallo Gottwalt,

Gottwalt schrieb: Die Krankenkasse müßte aber gem. § 37 SGB V leisten (weil das eigentliche Diabetesmanagement zweifelsfrei Behandlungspflege ist), und da darf nur examiniertes Pflegepersonal bezahlt werden.

da ich dort eh etwas zu klären hatte, habe ich heute mal mit zwei MitarbeiterInnen im Servicezentrum Pflege einer KK über die Frage geplauscht.

Im Ergebnis gesagt leistet die Kasse die Pflegeleistung als Dienstleistung halt zumeist über Pflegedienste, die dann natürlich entsprechend qualifiziertes/examiniertes Personal einsetzen müssen. Die Abrechnung erfolgt dann zwischen Pflegedienst und KK direkt.

Alternativ besteht die Möglichkeit der Leistung als persönliches Budget, wo der Budget-Empfänger sich die angemessenen Hilfen selber beschafft und ggf. bezahlt.
Dann müssen die Dienstleister natürlich geeignet sein, den Auftrag sachgerecht zu erfüllen, aber es muss sich nicht zwingend um examinierte Fachkräfte handeln.
Ebensowenig, wenn mehrere Rehaträger anteilig leisten. Dann stimmen sie untereinander ab, wer welchen (Kosten)anteil leistet, und z.B. kann dann die KK dem Sozialhilfeträger, oder der SH-Träger der KK in vereinbarten Abständen die Kostsenanteile überweisen. Auch da kann der die Hilfegestaltung betreuende Träger Fach- oder Hilfskräfte nach Bedarf und vorhandenem Angebot wählen, die dann auch die Anteile der ggf. nach § 37 SGB V zu Behandlungspflege übernimmt.

Auch da leistet dann die KK, wenn es sich beispielweise um eine pädagogische Betreuungskraft handelt, den vereinbarten Kostenanteil.

Jede andere Handhabung wäre ja letzlich auch im Widerspruch zu § 17 SGB IX stehen (sieh vorgehenden Beitrag). Denn dann wäre eine gemeinsame Leistung verschiedener Träger so gut wie unmöglich, bestünde jeder Träger darauf, nur für examinierte Fachkräfte seines jeweiligen Fach- und Sachgebietes zu leisten.
Denn dann müsste man u.U. erst mal eine Krankenschwister mit heilpädagogischem Diplom und Ausbildung als Erzieher finden, und falls der Kitaträger die katholische Kirche wäre, natürlich auch noch der entsprechenden Konfession und Beichtbescheinigung finden. :laugh:

Also wenn die alle zusammen wollten, dann ginge verdammt viel zu managen. Nur leider, oft wird die Kapazität im Erfinden von Gründen verschwendet, warum alles mögliche (leider, leider, leider) nicht möglich sei.

Gruß
Joa

Hallo Joa,

Behandlungspflege darf die Krankenkasse nur direkt bezahlen (also auch beim persönlichen Budget gem. § 37 Nr. 4 SGB V), dann muß es sich um eine examinierte Pflegefachkraft handeln, mit Qualifikation entsprechend der Aufgabenstellung. Dies bedeutet bei individuell dosierter Insulingabe unter Berücksichtigung des aktuellen BZ, der Mahlzeit, des Allgemeinbefindens sowie der vorangegangenen und folgenden Aktivitäten zwingend eine entsprechend geschulte (!) examinierte Krankenschwester oder ein entsprechender Krankenpfleger oder eine entsprechende Diabetes-Fachkraft, ersatzweise PTA oder MTA mit entsprechenden Zusatzqualifikationen. Nur dann ist die entsprechende Kraft im o. g. Sinne "geeignet". Das hat sowohl haftungsrechtliche Gründe als auch damit zu tun, daß die entsprechenden Pflegedienste -die ihrerseits verpflichtet sind, entsprechend zu leisten- ein "Leistungsprivileg" haben, solange sie tatsächlich leisten können. Dadurch soll sinnvollerweise Preisdumping durch minder qualifiziertes Personal vermieden werden.

Anders sieht es eben aus, wenn ein anderer Träger die Bezahlung übernimmt und die Krankenkasse eben nur anteilig die Kosten diesem Träger überweist. Dann garantiert dieser Träger für die fachgerechte Durchführung und beauftragt natürlich nach seinen Vorschriften und den gegebenen Notwendigkeiten. Deshalb: Wird die Kindergartenbetreuung oder Schulbegleitung oder Sportbegleitung oder was auch immer eben durchs Sozialamt, Jugendamt, Schulbehörde etc. beauftragt, dann kann ein geeigneter Träger oder eine geeignete Kraft gefunden werden, die das ausführen kann und eben auch die Behandlungspflege übernimmt. Die muß dann tatsächlich NICHT eine examinierte Pflegekraft sein, da genügt es, wenn sie in der Lage ist, die Aufgabe tatsächlich verantwortlich auszuführen.

Abschließend folgt also: Es kann sinnvoll sein, wenn die Leistung NICHT von der Krankenkasse direkt erbracht (im Sinne der Bezahlung des beauftragten Pflegedienstes) bzw. durch sie bezahlt (im Sinne einer selbst beschafften Kraft gem. § 37 Nr. 4 SGB V) wird, sondern z. B. Sozialamt oder Schulbehörde in der ersten Reihe steht und die Krankenkasse "nur" die anteiligen Kosten für die Behandlungspflege dorthin überweist.

Mir ist bekannt, daß in Einzelfällen auch die Krankenkassen anders entscheiden und nicht examiniertes Personal zur Behandlungspflege bzw. Medikamentengabe bezahlen. Aber das ist immer sehr heikel und eigentlich nicht erstreitbar, sondern dann eine Einzelfall-Lösung mit mehr als zwei zugedrückten Augen. Und ein Pflegedienst könnte dann immer, sobald er in der Lage wäre, diese Aufgabe zu leisten, erzwingen, daß er die Leistungserbringung ab sofort übernimmt.

Lieben Gruß

Gottwalt

Hallo ihr Lieben,

ich möchte einen ersten Erfolg vermelden. Unser Anwalt hatte ja Klage eingereicht beim Sozialgericht. Gleichzeitig wurde auch ein Eilantrag gestellt, da das normale Verfahren bis zu 2 Jahre dauern kann.

Und dieses Verfahren haben wir nun gewonnen! Wir bekommen per einstweiliger Anordnung für 8h täglich einen Integrationshelfer. Vorerst befristet bis September, da im Gutachten der Amtsärztin eine Nachbegutachtung nach 1 Jahr empfohlen wird.

Wir freuen uns natürlich sehr. Zumal wir letztlich doch selbst zahlen mussten, da unsere Versicherung genau diesen Fall nicht deckt Aber wie gehts jetzt weiter? Wer stellt den Helfer oder können wir uns selbst jemanden suchen? Ist ja auch abhängig vom Stundensatz.

Und könnte trotzdem noch was schief gehen? Zb dass wir das Hauptverfahren doch noch verlieren? Oder nach September nicht weiter genehmigt wird?

Übrigens war das Urteil von niki2010 äußerst hilfreich gewesen! Vielen Dank noch mal dafür. Dem ist auch unser Gericht gefolgt und sagt, dass Behandlungspflege durch die KK einen Anspruch auf Leistung der Eingliederungshilfe nicht ausschließt.

Hi,

na erst mal meinen Glückwunsch zum errungenen Erfolg!
Es zahlt sich aus, nicht klein beizugeben.
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hoya schrieb: Wer stellt den Helfer oder können wir uns selbst jemanden suchen? Ist ja auch abhängig vom Stundensatz.

Das wird wohl nur mit einem regulären Arbeitsvertrag gehen. Vermutlich wird der Kita-Träger jemanden einstellen und dann dem Amt die Kosten in Rechnung stellen?
Aber das muss mit Kita und Amt alles abgestimmt werden. Theoretisch können natürlich auch die Eltern als Arbeitgeber auftreten.
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Und könnte trotzdem noch was schief gehen?

Auch wenn das Eilverfahren nicht die Hauptsachenentscheidung ist, denke ich, das diese Vorentscheidung schon deutlich die Richtung weist, wie es endet.

...Oder nach September nicht weiter genehmigt wird?

Wenn die weitere Bedarfsprüfung (Nachbegutachtung) keine neuen Sachverhalte ergibt und die Rechtslage sich nicht ändert, sollte der Anspruch auch nach September weiter sicher sein, notfalls mit einer erneuten Eilentscheidung.
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Übrigens war das Urteil von niki2010 äußerst hilfreich gewesen!

Vielleicht kannst Du Euren Beschluss, wenn er vorliegt, auch mal hochladen?

Gruß
Joa

Hier schon mal das Urteil / Zusammenfassung durch unseren Anwalt:

Az.: S 19 SO 89/13 ER vom 19.4.2013

www.dresdner-fachanwaelte.de/index.php/a...-dresden-muss-zahlen

Glückwunsch Eike,

da hat sich Dein Einsatz gelohnt.Du kämpfst für Deine Kinder wie eine Löwin.
Was hat eigentlich der Kindergarten zu dem Urteil gesagt. Es ging auch relativ schnell oder hat dein Anwalt Zeitdruck gemacht?
Übrigens , Anni geht es jede Woche immer noch etwas besser ,

ganz liebe Grüße Mary.

Da die Sache eine Fortsetzungsgeschichte hat stelle ich mal den Link dazu hier rein:
"Welche Rechte bei Wahl des Integrationshelfers?"

Gruß
Joa

Hallo Joa, danke. Tja, noch sind wir nicht am Ziel. Aber wenn ich mir was in den Kopf gesetzt habe, kann ich stur sein wie...naja, dein Profilbild passt ganz gut :silly:

Hallo Mary. Das ganze geht ja schon eine ganze Weile. Aber die Klage beim Sozialgericht wurde dank Eilverfahren schnell entschieden. Vorläufig. Allerdings wird das Hauptverfahren, wie Joa schon schrieb, dem wohl folgen. Hoffe ich, denn sonst müssten wir die Kosten selbst tragen.

Der Kindergarten hat nicht gerade gejubelt. Die Erzieherinnen waren erleichtert und sagten was von "Wird Zeit." und die Leiterin ist nicht begeistert, wenn von außen jemand kommt. Sie wollen lieber selbst jemanden aus dem Eigenbetrieb Kita stellen. Damit derjenige ganz normal weisungsgebunden ist usw.

Tja, ein bissl mehr Freude hätte ich schon erwartet. Aber wat solls. Die Erzieherinnen sehen letzlich nur die Arbeit, die mein Sohn ihnen bereitet hat (auch wenn sie es wirklich gut gemeistert haben). Dementsprechend sehen sie es wahrscheinlich auch als meine Aufgabe an, für Unterstützung zu sorgen. Da muss ich aufpassen, dass sie sich nicht ganz raushalten. Schließlich kann der I-Helfer auch mal krank werden oder Urlaub haben. Und wegen der Leiterin muss ich mal schauen. Wenn sie mir zusichern, dass derjenige an die Pumpe geht, ok. Aber sonst: NEVER!

Hallo.

Ich wollte mal den neuesten Stand mitteilen.

Inzwischen haben wir eine ganz tolle Helferin gefunden. Sie hat zwar keine medizinische oder pädagogische Ausbildung, macht aber ihre Sache dank Intelligenz und Interesse absolut toll. Wir sind sehr glücklich. Seit kurzem bedient sie nun sogar die Pumpe, was für unseren Sohn noch mehr Normalität bedeutet und er so auch an allen Aktivitäten außerhalb des Kindergartens teilnehmen kann.

Leider werden die Steine im Weg einfach nicht weniger. Das Sozialamt hat nun Beschwerde gegen das Urteil vom Eilverfahren vor dem Landessozialgericht eingelegt und begründet mit zahlreichen Urteilen, dass wohl die KK zuständig sei.

Ich weiß nicht, ob wir im schlimmmsten Fall unsere tolle Unterstützung wieder verlieren (und wir auch noch die entstandenen Kosten, mindestens aber die Anwalt- und Gerichtskosten tragen dürfen). Ich mag langsam nicht mehr und es macht mich traurig, wie man von den Behörden kaputt gemacht wird. Als hätte man keine anderen Sorgen...