CGM abgelehnt - Tipps zur weiteren Vorgehensweise?

Hallo zusammen,

seit einigen Tagen haben wir für unsere Medtronic- Pumpe testweise einen Sensor zur Verfügung gestellt bekommen. Er hat in den letzten 3 Tagen allein 3 mal die Pumpe abgeschaltet, weil sich der BZ dem kritischen Bereich näherte (einmal sogar runter bis 38).
Der BZ wird darüber hinaus nach wie vor stündlich gemessen (weil man derzeit große Probleme hat, die richtige Einstellung zu finden! Wir sind seit Tagen im Schnitt bei 300, haben regelmäßig Ketone nachgewiesen (höchster Wert war 2,6 heute).
Auch ist es so, dass unser Bub mit seinen 10 Monaten ja noch gar nicht wirklich sprechen kann, geschweige denn Anzeichen für eine Hyper oder Hypo artikulieren könnte.
Dazu seine kleinen zerstochenen Finger durch die stündlichen Messungen...

Kurzum, ich war fest davon überzeugt, dass alle diese Umstände vollkommen ausreichen, um einen CGM- Sensor als Einzelfall genehmigt zu bekommen. Besonders, weil hierdurch bewiesenermaßen schon 3 Hypos verhindert wurden.

Heute kam dann der erste Aufschlag der KK, eine Absage! Telefonisch wurde mir mitgeteilt, es gäbe ein höchstrichterliches Urteil, dass die GKV keine CGM Sensoren bezahlen müsse. Daran würde man sich halten, so die Auskunft der Techniker Kasse (TK) von heute.
Ich bin aus allen Wolken gefallen!

Jetzt möchte ich natürlich sofort Widerspruch einlegen. Aber natürlich hierbei auch keinen Fehler machen! Wie gehe ich diesbezüglich nun am besten vor? Sollte ich gleich meine Rechtsschutz anfragen und mir einen Anwalt nehmen? Wer hat eine Idee? Wer hat Tipps, wie ich den CGM doch noch durchbekomme? Vielleicht sogar bei der TK? Oder macht ein Kassenwechsel Sinn?

Würde mich über ein paar Anregungen freuen.
Danke.

Hallo,

ach hier noch mal.
mit dem Urteil dürfen die eigentlich nicht mehr, einfall geht aber immer.
Der Erste wiederspruch ist noch ohne Rechtsanwalt, am besten Ihr mir Doc zusammen und schön begründen und auf positve einzelfall entscheidung bitten.
Das er eine hypo nicht sagen kann, ist so leider kein grund, denn müssten ja alle kids bis ca 6 Jahre automatisch ein CGM bekommen.
Den Leidfaden nur vollständiger weise hier auch noch mal, das dürfte aber euer Doc alles wissen, denn wie gesagt, das kk den ersten Antrag ablehnt kommt oft vor.

Erst wenn sie das Ablehnen geht vor Sozialgericht und wegen Rechtsanwalt, schau mal hier im Forum RA Ebert, ist wohl einer von wenigen Spezialisten in Deutschland wenn es um DM geht.
Kassenwechsel macht aktuell wenig Sin da alle KK verunsiechert sind und alle auf eine entscheidung vom Bund warten.

Cheffchen

Cheffchen schrieb: Das er eine hypo nicht sagen kann, ist so leider kein grund, denn müssten ja alle kids bis ca 6 Jahre automatisch ein CGM bekommen.

"Darauf herum reiten" würde ich trotzdem und dazu schreiben, dass er auch keine klaren äußeren Anzeichen hat. Natürlich gibt es Kinder unter 6, die eine Hypo wahrnehmen und anzeigen können. Nur bei den Kindern unter 3 oder sogar unter 2 dürfte das fast immer schwierig sein, weil noch-nicht-ausreichend-sprechen-können auf Trotzphase (= Kind bockt/quengelt/weint im schlimmsten Fall mehrmals die Stunde) trifft. Und bei Kindern in dem Alter wurde CGM bis vor kurzem ja auch relativ häufig genehmigt.

Wir haben übrigens u.a. sogar "Messunlust" angeführt (Messunlust = Kind vermeidet BZ-Messungen vor anderen Kindern um nicht aufzufallen)

Alles sollte gut begründet sein. Aber letztendlich muss man sagen, dass es immer auch darauf ankommt, ob die KK grundsätzlich gesprächsbereit ist. Ist sie das nicht, endet man leider meist vor Gericht.

Ich habe mir das Urteil sehr genau angeschaut.
Wenn ich es richtig verstanden habe, berufen sich die Kassen darauf, dass dieser Sensor eben nicht Teil des Leistungskatalogs sei.
Nun, dann muss das Teil eben in den Leistungskatalog!
Ich habe also ein wenig nachgeforscht und zum Beispiel heraus gefunden, dass wohl aktuell genau dies im GBA beraten wird. Wusstet ihr das?
Die Pumpenhersteller wurden vor kurzem dazu aufgefordert, hierzu ihre Stellungnahme abzugeben, das habe ich dazu gefunden:
www.g-ba.de/downloads/39-261-2455/2016-0...steller_CGM_BAnz.pdf

Nun, ich bin zwar kein Pumpenhersteller, aber ich habe mir gestern Nacht erlaubt, die wenigen Tage mit dem Sensor eindrucksvoll plastisch am praktischen Beispiel zu schildern und ebenfalls an den Ausschuss einzureichen.
:laugh:

Besonders unsere BZ- Achterbahnfahrt der letzten Tage und das Abschalten automatische Abschalten der Pumpe nach einem Rutsch von über 300 auf unter 50 innerhalb von nur 30 Minuten sollte eindrucksvoll belegen, dass diese Sensoren einfach viel zu wichtig sind, dass man nur den Pumpenherstellern und den Theoretikern der Fachabteilungen die Ausarbeitungen überlässt...
Ob es was bringt weiß ich nicht. Aber nichts zu tun oder gar in den Fernseher zu schauen (oder z.B. zu schlafen) kann ich auch nicht. Ich hab dann das Gefühl, dass ich dann nicht genug tue, mich nicht genug um das Thema kümmern würde.
Vielleicht kennt ihr das ja auch.
Ich hab aber nicht nur den Ausschuss, sondern auch 2 Politiker angeschrieben, die sicch in der Sache engagieren könnten. Hier glaube ich zwar grundsätzlich noch weniger, dass dies Erfolg hat, aber wie gesagt: Wenn ich es nicht versuche...

Ansonsten hat meine Schwester einen sehr wichtigen Satz gesagt, der es eindrucksvoll trifft: "Das sind einfach miese Menschen".
Da ist was dran.

Ich habe übrigens auch meine KK angeschrieben (ich bin bei einer BKK versichert). Sie hat zwar bestätigt, dass ich meinen Sohn auch zu mir holen kann, aber den Sensor würden sie auch nicht übernehmen. Mit Verweis auf das gleiche Urteil! Scheint, als hätten sich die Kassen inzwischen hierauf eingeschossen.
Widerspruch wird dennoch eingelegt und ich werde, sobald ich schriftlich was von der KK zurück habe, auch sofort Rechtsschutz beantragen und dann klagen. Die TK meint, dass das aussichtslos wäre.
Aber auch hier greift wieder der bereits erwähnte Satz: "Ich muss es wenigstens versuchen..."

Bleibt bloß Hartnäckig!!
Wir stecken da auch grade mitten drin! Für den Großen hatten wir letzten Sommer für ein halbes Jahr eine Genehmigung bekommen, und die wurde nach zwei Monaten warten tatsächlich für das ganze Jahr 2016 genehmigt! Für die Lütte wurde das CGM jetzt schon das zweite Mal abgelehnt, nun geht der Antrag noch zu einem Widerspruchsausschuss.... Wir haben uns auch Rechtsbeistand geholt, der sieht den Fall aber optimistisch....
Die Krankenkassen halten wohl momentan alle hin, da der endgültige Beschluss, ob die CGM's nun in den Hilfsmittelkatalog aufgenommen werden, bald erwartet wird....