Pronova lehnt Mehrbedarf Omnipod ab+behauptet Insulinpumpe wäre nicht die richt.

Liebe Forum-Mitglieder,wir sind erneut sehr verärgert über unsere Erfahrungen mit der Pronova Krankenkasse.Bereits vor zwei Jahren mussten wir einen langen und belastenden Weg gehen, damit unser damals 15-jähriges Kind, dass ein Jahr zuvor an Diabetes Typ 1 erkrankt ist, eine Insulinpumpe erhält. Zunächst wurde die Versorgung aus wirtschaftlichen Gründen abgelehnt. Erst nach Einschaltung des medizinischen Dienstes, Unterstützung unserer Diabetesambulanz sowie mehreren Einsprüchen und der Androhung einer Sozialklage wurde die Insulinpumpe schließlich genehmigt.Unser Kind nutzt seitdem das Omnipod 5-System, das den Alltag und das Diabetesmanagement erheblich erleichtert und medizinisch sehr sinnvoll ist.Nun steht ab dem 01.06.2026 der nächste Versorgungszeitraum an. Ein Sachbearbeiter hatte uns zuvor bereits per E-Mail zugesichert, dass wir das gesamte Verfahren nicht erneut durchlaufen müssen.Heute wurden wir jedoch überraschend von einen Mitarbeiter der Pronova BKK angerufen, weil wir ein zusätzliches Rezept für einen Mehrbedarf eingereicht haben. Uns wurde mitgeteilt, dass dies zunächst mit dem Teamleiter besprochen werden müsse, da die Omnipod-Pumpe sehr teuer sei und zusätzlicher Bedarf geprüft werden müsse. Außerdem wurde die Insulinpumpe grundsätzlich in Frage gestellt. Es wurde angedeutet, dass bei weiterem Mehrbedarf möglicherweise über einen Wechsel des Systems nachgedacht werden müsse.Dieser Anruf hat uns sehr verärgert und auch verunsichert, da erneut wirtschaftliche Aspekte in den Vordergrund gestellt wurden. Nach den damaligen Erfahrungen hat uns das erneut sehr getroffen. Ich habe deutlich gemacht, dass ein Wechsel für unser Kind nicht in Frage kommt, da das Omnipod-System ist für unser Kind die beste Lösung ist, nahezu unauffällig mit der Erkrankung zu leben .Eine Schlauchpumpe hat unsere Tochter bereits mit 15 Jahren klar abgelehnt und kommt auch heute weiterhin nicht in Betracht. Umso unverständlicher ist es für uns, dass die aktuelle Versorgung plötzlich wieder in Frage gestellt wird, obwohl sie sich medizinisch und im Alltag sehr bewährt hat.Das hat bei uns große Sorge ausgelöst.Hat jemand von euch ähnliche Erfahrungen mit der Krankenkasse bezüglich der Insulinpumpenversorgung oder eines Mehrbedarfs – speziell im Zusammenhang mit dem Omnipod-System – gemacht?Wir wären sehr dankbar für Erfahrungen oder Hinweise, wie man in solchen Situationen am besten vorgeht.

Viele Grüße
Cindy

Hallo @Ci_Cas_Mar,

Die KK kommt mit Wirtschaftlichkeitsgebot als Ablehnungsgrund und Omnipod gilt nun mal als teures System.
Zwei Sachen sind da wichtig, seit ihr im SPZ dann hilft § 33 SGB V Abs.5 sehr, da dort grundsätzlich Hilfsmittel als medizinische Erforderlichkeit gelten, da kann und darf KK das nicht einfach ablehnen, selbst das Prüfen ist da schon eingeschränkt.
Wenn nicht und dann Mehrbedarf, kann KK das natürlich erstmal ablehnen und kommt auch gar nicht so selten vor, da muss der Arzt das halt vernünftig begründen, denn eine medizinische Notwendigkeit steht klar über Wirtschaftlichkeitsgebot, also kommt drauf an, was schreibt der Arzt, da reicht ein, brauchen Mehrbedarf, da natürlich grundsätzlich nicht, das sollte der Arzt aber kennen.

Ihr habt ja noch ein Pluspunkt, denn eine bestehende Bewährte Therapie hat auch ein wert.

Cheffchen

Hallo Cheffchen,vielen Dank für deine hilfreiche Einschätzung und den Hinweis zu § 33 SGB V – das beruhigt uns etwas.Unsere Tochter nutzt den Omnipod seit zwei Jahren sehr erfolgreich, daher hat uns der Anruf der Krankenkasse gestern ziemlich aus der Kalten erwischt. Ein Pod hält bei ihr im Schnitt etwa 2,5 Tage, daher der Mehrbedarf. Unsere Diabetesambulanz steht aber hinter der Therapie. Trotzdem reißt so ein Anruf die alten Wunden leider wieder etwas auf.Danke dir für deine Unterstützung!Viele GrüßeCindy PS: Hat noch jemand von euch mit Omnipod auch schon einmal Diskussionen wegen Mehrbedarf mit der Krankenkasse gehabt?

Wir haben inzwischen 2x ein Folgerezept eingereicht. Das ging immer ohne Probleme durch.
Bei der ersten Verordnung hatten wir auch Probleme und sind mit dem SV in Wiederspruch gegangen.
Allerdings haben wir keinen Mehrbedarf. Der Pod hält 3 Tage durch, fällt er früher ab/aus wird der konsequent reklamiert.

Bei uns geht das Ganze nun erneut zur Prüfung an den Medizinischen Dienst, wie mir der Sachbearbeiter der Krankenkasse mitgeteilt hat. Damit beginnt im Grunde wieder das gleiche Verfahren wie vor zwei Jahren – und wir Eltern machen uns natürlich große Sorgen. Ich habe unsere Kinderdiabetesambulanz bereits informiert. Unsere Tochter befindet sich gerade in einer sehr wichtigen Lebensphase mit den letzten 1,5 Schuljahren, vielen Prüfungen, Führerschein und der Suche nach einer Ausbildung. Gerade jetzt wäre eine Therapieumstellung aus unserer Sicht sehr belastend. Der Omnipod funktioniert seit zwei Jahren sehr gut und wird von ihr sehr gut angenommen. Trotzdem meinte der Sachbearbeiter, wenn ein Pod nicht die vollen drei Tage, sondern nur 2,5 Tage, hält, müsse man hinterfragen, ob die Pumpe die richtige sei. Das Ganze löst bei uns natürlich wieder große Sorgen aus, da wir diesen Weg vor zwei Jahren schon einmal gehen mussten.Hat jemand von euch ähnliche Erfahrungen mit einer MD-Prüfung wegen Mehrbedarf bei Omnipod gemacht?