Neue Gesetzeslage mit GVSG bei Hilfsmitteln + SPZ

Hallo zusammen,

falls noch nicht bekannt, hier die Info: mit dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz – GVSG wurde in § 33 SGB V ein neuer Absatz 5c eingefügt und damit wird die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels vermutet, wenn sich der Versicherte in einem sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) in Behandlung befindet und die Hilfsmittelversorgung vom behandelnden Arzt empfohlen wird. Eine Prüfung der Krankenkasse entfällt damit. Hilfsmittel müssen, so meine Einschätzung, nicht mehr im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt werden. Dies sollte eine Erleichterung für viele Familien sein. Bei uns hat das bereits funktioniert und unser behandelnder Arzt im SPZ hat uns ein Rezept für ein Hilfsmittel ausgestellt, was bislang nicht möglich war, da es nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt war.

Der neue Absatz im SGB V und die Gesetzesbegründung stell ich hier mal rein:

Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz – GVSG § 33 SGB V, neuer Absatz 5c: 

„Die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels wird vermutet, wenn sich der Versicherte in einem sozialpädiatrischen Zentrum, das nach § 119 Absatz 1 ermächtigt wurde, oder in einem medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen, das nach § 119c Absatz 1 ermächtigt wurde, in Behandlung befindet und die beantragte Hilfsmittelversorgung von dem dort tätigen behandelnden Arzt im Rahmen der Behandlung innerhalb der letzten drei Wochen vor der Antragstellung empfohlen worden ist.“

Gesetzesbegründung (Drucksache 20/11853 vom 17.06.2024, S. 43) - in der Drucksache 20/14771 vom 29.01.2025 wird auf die Begründung der Drucksache 20/11853 verwiesen):

„Die Regelung dient der Beschleunigung von Bewilligungsverfahren im Hilfsmittelbereich in besonders gelagerten Fällen. Zur Sicherstellung einer zeitnahen Versorgung von Kindern und Erwachsenen, die aufgrund der Art, Schwere, Dauer oder Komplexität ihrer Krankheit oder Behinderung einen besonderen Hilfsmittelbedarf haben, soll die medizinische Erforderlichkeit von Hilfsmitteln vermutet werden, wenn die Versicherten in einem sozialpädiatrischen Zentrum, das nach § 119 Absatz 1 ermächtigt wurde (SPZ) oder in einem medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen, das nach § 119c Absatz 1 ermächtigt wurde (MZEB), betreut werden.Zur Sicherung ihrer Teilhabe sowie einer möglichst selbständigen Lebensführung und damit einhergehender Lebensqualität sowie zur Vermeidung von Begleit- und Folgeerkrankungen ist eine zeitnahe Versorgung der Betroffenen mit medizinisch notwendigen Hilfsmitteln von großer Wichtigkeit. Insbesondere bei sich noch im Wachstum befindlichen Kindern oder jungen Erwachsenen kann eine gleichmäßige hilfsmittelgestützte Förderung der kognitiven und motorischen Entwicklung sowie eine frühzeitige und kontinuierliche Mobilisation den Grad der Schwere der Behinderung und der damit einhergehenden Beeinträchtigungen im täglichen Leben positiv beeinflussen.In SPZ und MZEB werden Versicherte unter ärztlicher Leitung regelmäßig intensiv interdisziplinär betreut. Dabei wird auch Art und Umfang der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit notwendigen Hilfsmitteln fortlaufend geprüft. Eine regelhafte gesonderte Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit der dabei beantragten Hilfsmittelversorgung durch die Krankenkassen und eine Beauftragung des Medizinischen Dienstes zur sozialmedizinischen Begutachtung ist im Fall einer Empfehlung durch den im SPZ oder MZEB tätigen behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin angesichts der besonderen Eilbedürftigkeit bei der Versorgung und der notwendigen Gewährleistung gesellschaftlicher Teilhabe der betroffenen Versicherten nicht notwendig. Die Krankenkassen haben in den vorgenannten Fällen von einer medizinischen Erforderlichkeit auszugehen, soweit nicht offenkundig ist, dass eine medizinische Erforderlichkeit der beantragten Hilfsmittelversorgung nicht vorliegt, etwa im Fall von offensichtlich nicht gerechtfertigten, unwirtschaftlichen Mehrfachversorgungen.Eine konkrete Empfehlung im Sinne der vorstehenden Norm kann jede verkörperte Erklärung des im SPZ oder MZEB tätigen behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin sein, die erkennen lässt, dass die beantragte Hilfsmittelversorgung für notwendig erachtet wird. Um Fehlversorgungen zu vermeiden, soll die Empfehlung bei Antragstellung nicht älter als drei Wochen sein.“

War das nicht schon immer so, zumindest steht das doch schon ewig in vielen Leitfaden von MDK/KK das es dann keine Tiefenprüfung benötigt wenn über SPZ läuft, aber schön wenn es jetzt Gesetzlich geregelt.

"Eine regelhafte gesonderte Prüfung", gab es im SPZ doch eh nie, deswegen sind ja viele dort.

Wie aber auf nicht Hilfsmittelverzeichnis kommst, erschliesst sich mir nicht, das ist ja Grundsätzlich bei allen KK geregelt bzw durch das SGB, was durch Begründung durch SPZ ja schon immer umgangen werden konnte bzw das erleichtert hat, wie bei allen Off-Label-Use, die noch nie so richtig ein Problem waren, wenn nur der Arzt das auch wollte.

Cheffchen

Könnt ihr vielleicht einmal kurz schreiben, welche Hilfsmittel da für Diabetiker betroffen  sein könnten? Oder erleichtert es eine Antragstellubg an irgendeiner Stelle?

Vielen lieben Dank!

Zb neue Insuline, Sensoren oder Insulin pumpen die vielleicht noch eine altersbeschränkung haben, also erst ab ein gewisses Alter eine Zulassung.
Auch wenn die ja schon immer problemlos durch spz verschrieben werden konnte ohne große Prüfungen.
Das dies jetzt alles komplett ohne jegliche Prüfung sein soll, kann ich mir schwer vorstellen, vorallem, ja nur bei eilbedurftigkeit, wer soll das ohne Prüfung festlegen und was ist das?

Cheffchen.

Hallo,

Fällt darunter auch Pflasterentferner und overpatch Pflaster?

Liebe Grüße

Jini

Hallo @Jinilein,

nein, das sind Pflegehilfsmittel, genau so wie Desinfektionsmittel oder andere Creme.

Die werden aber oft genehmigt, wenn man auf dem Rezept vermerkt, das dies zur Pumpentherapie benötigt wird.

In dem Gesetzt geht es nur um Hilfsmittel, also Geräte die anfassen kannst wie CGM/Pumpe/Messgerät und ob eine Pumpe bei ein 17 Jährigen Kind selbst im SPZ einfach durchgewunken wird, halte ich für eher fragwürdig auch wenn erstrebenswert.

Cheffchen

Hallo zusammen,

für Pflasterentferner haben wir ein Hilfsmittelrezept (gebührenfrei) vom SPZ erhalten. Ich werde hier berichten, ob die KK das so durchwinkt. Aber um genau diese Sachen geht es doch für uns.

VG Freeman

Natürlich kann die KK das durchwinken, genau wie bisher ja auch schon, dieses hat halt nichts mit dieser Gesetzesänderung zu tun, deswegen Hilft der vermerk, für Pumpentherapie, sehr oft.

Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sind nun mal komplett unterschiedliche dinge, egal wo das drauf geschrieben wird, da kannst halt nicht mit dem GVSG kommen, auch wenn es dir um diese Sachen bei euch geht.

Cheffchen

Ja gerne, das würde mich mal interessieren.
Wir haben noch keine Pumpe.
Liebe Grüße