Tiefpunkt

Hallo!! Ich bin mal wieder an einem Tiefpunkt angekommen. Die Krankenkasse hat den Pumpenantrag abgelehnt, wir haben nun erst mal Widerspruch eingelegt. Mist Mist Mist

Hallo Anja!

Ich kenn jetzt leider nicht genau die Vorgeschichte, kann Dir nur von uns berichten.
Mein Sohn hat Juni 2009 eine Insulinpumpe von der Klinik verornet bekommen, weil er absolut mit
dem Spritzen nicht klar kam( Wutausbrüche, ständiges Geschreie und immer Tränen),schlechte Werte
bis teilweise 590!!!
Jetzt haben wir Februar 2010 und die Kasse hat die Pumpe noch nicht genehmigt,er trägt sie aber
seit letztes Jahr Juni. Ich weiß mir auch keinen Rat mehr. Wir können Ihm die Pumpe doch nicht wieder
wegnehmen,dann würde eine Welt für Ihm zusammen brechen, somal er jetzt Höchst Werte um 280 hat.
Schreib doch mal ein paar Info`s ,wie lange ihr schon darum kämpft.

Ps.Hatte gerade gestern ein Gespräch mit einer Krankenkassenangestellten, die meinte :" Stellen
sie sich auf einen harten Kampf ein"
Vielen Dank!!! Sie kauft sich wahrscheinlich jeden Tag ein Brötchen oder ißt einfach nur ein
gesundes Stück Obst ohne nachrechnen zu müßen, wieviele Einheiten BE`s und ein zusätzlicher Piekser
ins Bein oder Bauch dafür anfällt.


Liebe Grüße Inka

Hallo,

habe mich mal ein wenig umgeschaut, und bin auf folgenden Artikel gestoßen.

Dort sind einige Dinge aufgelistet die eine Insulinpumpe erforderlich machen. Vieleicht kannst du und euer Arzt etwas davon beim Widerspruch gebrauchen.

flexikon.doccheck.com/Insulinpumpe#Voraussetzungen

Gruss Nadja und Celina

Da hatte ich doch aus gegebenem Anlaß mal wieder ein Gespräch mit einer Krankenkassensachbearbeiterin, und sie bestätigte mir folgendes:

Krankenkassensachbearbeiter haben in den allermeisten Fällen keine eigentliche Sachkenntnis. Das heißt, weder kennen sie die einschlägigen Gesetzestexte und Urteile, noch verfügen sie über die notwendigen medizinisch-therapeutischen Kenntnisse. Das einzige, was sie kennen, sind die Informationen, die sie aufgrund der internen Richtlinien der Krankenkassen erhalten. Und, was mich am meisten erschütterte: Die meisten Krankenkassensachbearbeiter informieren sich anscheinend gar nicht weitergehend, wenn man sie nicht dazu zwingt.

Ganz klar ist jedoch: Die Krankenkassen haben nicht nur die Aufgabe, das Überleben eines erkrankten Menschen mit der minimal notwendigen Therapie sicherzustellen, sondern sie haben die Aufgabe, die vom Arzt verordnete Therapie zu zahlen, soweit sie wissenschaftlich fundiert ist (und im Rahmen dessen in den Katalog der anerkannten Therapien aufgenommen wurde). Dabei hat die Kasse bei bestimmten Therapien die Möglichkeit, die Notwendigkeit der verordneten Therapiemaßnahme sachverständig überprüfen zu lassen. Diese Aufgabe übernimmt in aller Regel der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), manchmal auch ein externer Sachverständiger, wenn der MDK überlastet ist oder nicht über den notwendigen Sachverstand verfügt oder wenn man sich mit der Krankenkasse auf einen externen Sachverständigen geeinigt hat.
Wenn nun der Arzt die Pumpentherapie verordnet hat, dann wird diese Verordnung in aller Regel vom MDK überprüft. Dabei wird geprüft, ob die Begründung überhaupt zur Verordnung paßt und ob es sich um eine medizinische Begründung handelt ("findet es angenehmer" ist z. B. keine medizinische Begründung ...). Eine Ablehnung muß begründet werden.
Früher wurden z. B. Pumpenanträge abgelehnt, wenn die Begründung "Verbesserung der Blutzuckereinstellung" war, der Hba1c aber unter 7,5% lag. Dann wurde die Ablehnung damit begründet, ein Hba1c unter 7,5% sei nicht verbesserungsbedürftig. Der Hintergrund hierfür war, daß die Fachliteratur (siehe Hürter et al, Kinder und Jugendliche mit Diabetes) aussagte, der Hba1c solle bei Kindern und Jugendlichen unter 7,5% liegen. Der Umkehrschluß, daß ein Hba1c unter 7,5% gut genug sei, ist jedoch unzulässig. Vielmehr gilt: Jeder Hba1c oberhalb von 7,5% bei Kindern und Jugendlichen sollte mit allen verfügbaren Mitteln verbessert werden. Deshalb waren auch Anfechtungen derartiger Entscheidungen des MDK erfolgreich.
Heutzutage ist wohl unstrittig, daß jeder Hba1c oberhalb der Normwerte verbesserungsbedürftig ist, deshalb wird wohl mehr und mehr nicht mehr mit dieser Argumentation abgelehnt.
Wenn nun z. B. das Dawn-Phänomen Grund für die Pumpenverordnung ist, dann gibt es praktisch keine Therapie-Alternative. Ebenso ist das jedoch bei extremer Spritzenablehnung (unser S... bekam seine Pumpe auch wegen der Diagnose "Spritz-Phobie" genehmigt).
Also: Wenn die Krankenkasse den Pumpenantrag ablehnt, dann muß sie umfassend darlegen, mit welchen anderen angemessenen Therapiemöglichkeiten das selbe anzustrebende Therapieziel erreicht werden kann. Und dann kann man dieser Argumentation wieder widersprechen. Alles andere ist zwecklos.

Lieben Gruß

Gottwalt