Omnipod5 und der Kampf um die Kostenzusage durch die Krankenkasse

Ach Sonnenschein1201, das ist wirklich alles großer Mist! Und wie krass die TKK ist die größte aller KK und auch ihr habt auch solch ein Theater! Die Pflegestufe wurde uns wegen weniger Punkte zur Stufe 1 verwehrt. Die Schwerbehinderung haben wir bis November nächstes Jahr mit H für Hilfebedürftig bekommen, da wird unsere Tochter dann 16. Sollten wir wieder eine Absage bekommen (ich habe keine Ahnung, warum der Sachbearbeiter das so schreibt, das macht uns wahnsinnig) habe ich mir schon einen Instagram Post überlegt und würde Influencer mit großer Reichweite fragen, ob sie den Post teile könnten... Aber schlimm ist halt auch, dass die Krankheit gerade wenn alles so frisch ist so viel Kraft kostet, dass man kaum Kraft zum kämpfen hat. Euch auch liebe Grüße und alles Gute mit eurem Kleinen 

 

@Ci_Cas_Mar,

wäre es nicht lustig, wenn MDK die Pumpe genehmigt, weil es keine Medizinischen Gegenargumente gibt und die ja nun mal echt hilft.
Jetzt schaut KK wie sie das nun macht, wenn MDK ablehnen würde und KK die auch nicht möchte, dann hättest doch jetzt sehr schnell die Ablehnung oder meinst nicht?
Wenn KK das jetzt ablehnt und das Gutachten nicht mitschickt, was sie immer machen, solltest das dann offiziell anfordern aber Fristen wegen Widerspruch dennoch beachten, denn kannst ja auch erstmal ohne Begründung machen und nachreichen oder zurückziehen.

Hast du oder dein Doc keine nr oder E-Mail von MDK? da würde ich mal einfach nachfragen, so aus Interesse, wie weit die denn sind, vielleicht bekommst da schon mal ein aussage ob eher positiv oder negativ ;O) .

Cheffchen

Sehr gutes Argument Cheffchen ich mache mich heute schlau und finde hoffentlich etwas raus. Drückt uns bitte die Daumen!

Hallo zusammen,

also die Diabetesambulanz meint, ich soll noch wenigstens 2-3 Tage Ruhe bewahren, was mir schwer fällt.

Dann hatte ich heute ein interessantes Telefonat mit Anja Neumann deren Papa die Geschichte der Zuckerkrankheit sehr anschaulich auf dieser Homepage dokumentiert und sogar ein kleines Museum in München hat:

www.diabetesmuseum.de/inhalte/

Anja denkt auch, dass der MDK zusagt oder zumindest die Dringlichkeit für eine fast gleichwertige Pumpe darlegt. Wie Cheffchen schon schrieb, bei einer Absage wüssten wir das sofort. Anja meinte auch, dass die Kassen unheimlich gerne absagen, in der Hoffnung, dass die Patienten nicht widersprechen und sie sich viel Geld sparen können. Diesen Gefallen dürfen wir den Kassen nicht tun, aber es ist so gemein, weil es wie geschildert so viel Kraft und Mühe kostet. Gibt es eigentlich eine Initiative, die speziell bei solchen Widersprüchen bei Kindern mit Diabetes hilft?

Habt einen schönen Abend!

Hallo ihr Lieben, stellt euch vor, die Krankenkasse hat sich heute gemeldet. Jetzt erreiche ich nur nicht unsere Diabetesambulanz ...😭 Wir können eine Teilgenehmigung für 4 Monate erhalten. Der medizinische Dienst, möchte wohl sehen, ob durch den Omnipod 5 tatsächlich eine Besserung der Werte eintritt, bevor er für länger genehmigt. Der Sachbearbeiter meinte, dass es unüblich ist, dass die Genehmigung nach 4 Monaten wieder zurückgezogen wird und wir uns wohl keine Sorgen machen müssen. Ich sollte ihm am Telefon gleich eine Zusage geben, aber ich habe ihm gesagt, dass ich mich da auf jeden Fall vorab mit den Ärzten abstimmen möchte. Was haltet ihr davon? Liebe GrüßeCindy 

Hallo @Ci_Cas_Mar,

na da war ja meine Glaskugel je doch recht gut und das 3 oder 4 Monate Probe, ist völlig normal bei erster Pumpe.
Ich habe bis jetzt nur 1x von gehört, das Pumpe dann abgenommen wurde, das war aber auch eher zum Eigenschutz, weil Eltern nur Schrot gemacht hatten.
Das einzige was mit KK klären musst, ist halt was möchten, "das Auswertung von Omnipod ja reichen wird?"
Mit Tagebuch solltest nicht von alleine anfangen zu reden, wenn das nicht schon führt.

Also alles super.

Cheffchen

Da bin ich erleichtert, dass sich der Kampf gelohnt hat. Was mich wirklich traurig macht, sind diejenigen, die diese Kraft verständlicherweise nicht haben. Wir denken an euch und drücken allen die Daumen! ✊🏻🫶🏼👋🏻

Hallo ihr Lieben,

diesen Montag haben wir die komplette Zusage der Krankenkasse erhalten, nachdem ich Sonntag Abend eine weitere Stellungnahme (die erste bereits nach 10 Tagen) nach einem Monat Tragezeit abgegeben habe. Die Werte haben sich so krass verbessert (von ca. 40% Zielbereich auf 80 %). Unsere Tochter kommt mit dem Omnipod 5 so gut zurecht. Es erleichtert so sehr ihren Alltag. Der Sachbearbeiter hat gleich Montag früh geantwortet und die gute Nachricht übermittelt. 

Ich drücke allen anderen, die leider noch kämpfen müssen, ganz viel Kraft und Durchhaltevermögen.

Liebe Grüße 
Cindy 🙋🏻‍♀️

Hallo! Wir hatten vor zwei Monten das gleiche Problem mit der Pronova. Unsere Anfrage vor der Verordnung wurde mit dem gleichen Schreiben abgelehnt. Trotz Rabattvertrag. Nach Rücksprache mit unserer Diabetesambulanz meinte der Arzt, dass er hier das letzte Wort nach dem MD hätte und stellte uns die Verordnung aus. So einfach könne die KK nicht ablehnen. Wir sollen uns gute Gründe überlegen, weshalb eine Schlauchpumpe nicht ginge und würde ein 6-Seituges Gutachten schreiben. Die Unterlagen wurden bei der KK eingereicht und wurden anstandslos diesmal innerhalb von 2 Tagen genehmigt. MD war somit nicht erforderlich. Ich glaube das liegt nur am Sachbearbeiter der Pronova.

Das mag sein, aber euer erster Antrag war dann im März, unserer im Oktober letzten Jahres. Ich denke es hat sich deshalb auch so hingezogen und so habe ich den SB hinter vorgehaltener Hand verstanden, dass es diesen Rabattvertrag noch nicht gab oder Verhandlungen. Wie auch immer, ich bin froh hartnäckig geblieben zu sein, auch wenn ich mir die Kraft gerne für anderes aufgehoben hätte

Alles Gute!