Omnipod5 und der Kampf um die Kostenzusage durch die Krankenkasse

Hallo ihr Lieben,

ich wollte mal nachhorchen, ob es hier noch weitere Betroffene gibt, die mit ihrer Krankenkasse um die Hilfsmittelversorgung kämpfen müssen.

Unsere Tochter, 15 Jahre, vor 11 Monaten an Diabetes Mellitus erkrankt konnte sich ab Oktober 2023 vorstellen von den Insulinpens auf den Omnipod 5 umzusteigen. Da immer noch alles neu und unangenehm war, schien ihr dieses Gerät ein Stück Lebensqualität zu bieten und gleichzeitig schön "unauffällig" und modern zu sein. Alles gut und schön, wenn nicht der Kampf mit der Pronova BKK wäre für die der Omnipod 5 einfach nicht wirtschaftlich ist. Widerspruch folgt auf Widerspruch, nun warten wir wieder, weil das ganze von der Krankenkasse zum medizinischen Dienst ging. Das ganze macht uns so wütend und traurig. Außerdem macht es die Blutzuckerwerte auch nicht besser, wenn wir noch ewig auf eine Entscheidung warten müssen. Und was machen wir bei einer erneuten Absage? Sozialklage? Wie lange soll das dauern? Haben wir die Kraft? Ach alles schrecklich...

Wie war es bei euch? Über eure Erfahrungsberichte freuen wir uns.

Viele Grüße
Cindy&Familie

Hallo @Ci_Cas_Mar,

das ist halt das Problem, wenn man bei einer kleineren KK ist, die größeren haben sich ja schon seit Ewigkeiten geeinigt, da gab es die ersten 3 Monate viel hin und her bis die sich auf ein Preis geeinigt haben für den Omnipod 5.
Natürlich ist das doof und geht dich ja im Grunde nichts an, wenn die sich über Preise noch nicht unterhalten haben, so richtig kannst da nichts machen, wenn KK nicht möchte, da ist MDK nur ein mittel um Zeit zu schinden, was natürlich moralisch eher fraglich ist, das solltest dem KK Mitarbeiter vielleicht mal klar machen, denn Genehmigen kann er den natürlich, dann halt ohne die 0,487% Rabat oder so.

Als nächstes bleibt nur Klage vorm Sozialgericht aber das kann je nach Bundesland 9-12 Monate dauern.

Wenn wirklich die fehlenden Verhandlung das Problem ist und Klage nicht möchtest, was wohl gewinnen würdest weil die Begründung lächerlich ist, kannst vielleicht anbieten, das erstmal alten Omnipod nehmen würdest, wenn später problemloser Wechsel zu O5 möglich ist, wenn die sich geeinigt haben.

Sonst ist natürlich die frage, was sie mit nicht wirtschaftlich meinen bzw. was sagt der MDK denn? der wird ja nicht nur sagen zu teuer, denn ca. sind alle Systeme gleich teuer.

Cheffchen

Danke für dieRückmeldung Cheffchen,

und ja ich habe schon so viele Telefonate geführt und Bachelor Arbeiten mit Begründungen geschrieben (mit CC Dr. Lauterbach, Bundesgesundheitssministerium u.s.w.), wo uns jeder sagte, "Also wenn das nicht genehmigt wird..." Aber nein das 1.000 Gutachten muss geschrieben werden. Unsere Ärztin der Diabetesambulanz hat mit der Ärztin der Pronova telefoniert und ihr gesagt, wie man es wagen könnte einem jungen Menschen mit so frischer Diagnose solche Steine in den Weg zu legen. Sie benötigt unbedingt die Pumpe für bessere Werte.

Und by the way.... so klein finde ich die Pronova BKK gar nicht. Der Sachbearbeiter der Pronova sagte mir, dass Omnipod einfach zu hohe Preise aufsetzt und die KK da nicht mitmachen will.

Da mir die Pronova schon länger ein Dorn im Auge ist und mit zu den teuersten in Deutschland gehört, gleichzeitig aber jede Kostenanfrage ablehnt, habe ich letztes Jahr zur HKK gewechselt. Ich überlege dort einmal anzurufen und zu fragen, ob sie dort meiner Tochter auch solche Steine in den Weg legen würden. Dann würde ich unsere Kinder über meine KK anmelden. Es ist so traurig. Diese Krankheit kostete uns schon so viel Kraft, die ersten Monate waren schrecklich, aber damit hat man nicht genug zu tun, nein man muss sich auch damit noch beschäftigen und immer nur kämpfen. Bei der Pflegeversicherung hatte ich ja auch schon aufgegeben. Ich hatte der KK gesagt, dass die psychologische Betreuung bei einer Absage weitaus teurer wäre, aber ich glaube das juckt die nicht.

Schlussendlich müssen wir immer gucken, was kompatibel zu ihrem Dexcom G7 ist, mit dem wir eigentlich ganz gut fahren...

Viele Grüße
Cindy & Familie

  

Mit Wirtschaftlichkeit zu kommen ist ja frech, ist der nicht im Hilfsmittel Verzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen?
Dann wäre diese ausrede lächerlich, obsolet und jeder Rechtsanwalt würde sich freuen für das leichte Spiel, denn duese Hilfsmittel wurden ja auf nutzen, wirtschaftlichkeit vom Spitzenverband bestätigt.

Die kk ist mit ca 500000 eher winzig. Deswegen dauert es bis die dran ist mit Verhandlung und können auch nicht viel Rabat erwarten, bei den geringen Mitgliedern.

Habe mal geschaut, der O5 steht um HV 30.29.06.2001 und 30.29.06.2002 und damit darf die KK den alleine aus Wirtschaftlichkeit gar nicht ablehnen. Da würde ich klar damit und Rechtsanwalt und Zeitung drohen.

Cheffchen.

Cheffchen was genau bedeutet denn HV 30.29.06.2001 und 2002?

Ich habe dem Sachbearbeiter sowohl in Telefonaten als auch E-Mails sehr deutlich gemacht, dass wir für unsere Tochter kämpfen zur Not per Klage (wenn da nicht meine Bedenken aus der ersten Nachricht wären 😉, aber das müssen die ja nicht wissen...)

@Ci_Cas_Mar,

das sind die Hilfsmittelnummern, damit hat der Spitzenverband der Gesetzlichenkrankkassenversicherung Gkv, den Omnipod 5 auf Funktion und Wirtschaftlichkeit untersucht und für gut befunden, das da jetzt eine einzelne KK ankommen kann, halte ich für fragwürdig und wird wohl nirgendwo bestand haben.
Es ist nun mal offizielles Hilfsmittel und die gibts ja nicht umsonst.

Klagen ist das eine, schlechte presse, das andere, das eine böse KK oder falsch Motivierter Mitarbeiter ein Kind leiden lässt und die optimale Behandlung/Hilfsmittel verwehrt, die ja eine Zulassung haben, kommt in Regionalen Zeitungen immer gut an.
Vielleicht solltest mal versuchen Teamleiter zu erreichen, denn egal was machst, es bekommt ja immer der gleiche Mitarbeiter auf den Tisch.

Cheffchen

Danke Cheffchen du bist sehr gut informiert 👍🏻

Ich sage auch immer, dass, wenn die KK mir "alter" Frau nicht die modernsten Hilfsmittel geben würden, okay, dann würde ich halt mit einer Walkman ähnlichen Schlauchpumpe durch die Gegend rennen. Aber einem jungen Mädchen, gerade in der Pubertät, die Krankheit wirft dein Leben aus der Bahn, diesen Kindern es dann so schwer zu machen, können wir nicht verstehen und akzeptieren.

Ich überlege schon glatt die sozialen Medien zu nutzen. Diabetes Kids finde ich leider nicht auf Instagram...Wen könnte man denn da noch mit ins Boot holen? Klar die Krankenkasse erwähne ich, dann unsere regionalen Zeitung als auch Radiosender, aber wen kann ich denn von der Diabetes Seite mit erwähnen?

So und jetzt wird es wieder spannend. Wir werden nicht schlau...wird es wieder eine Absage?

 

Uns geht’s leider mit der TKK und dem Versorgungsamt genauso. Pflegestufe abgelehnt (es sei ja alles altersentsprechend und er würde sich an seine Erkrankung gewöhnen), keine Schwerbehinderung, da er nur einen „leichten Diabetes Typ 1“ hat, Schulbegleitung ist im Landkreis HN keine Leistung des Versorgungsamtes…
kann dir nur recht geben. Unsere Kinder (&wir) leiden und kämpfen schon mit dem Alltag und die Ämter haben null Verständnis, traurig! 
ich hab auch schon überlegt, an die Öffentlichkeit zu gehen…aber dafür fehlt mir die Kraft.
unser Sohn hat seit Juli Diabetes und wurde letzte Woche 7…
liebe Grüße und viel Kraft!