Antrag auf Pumpe von AOK abgelehnt

Hallo zusammen,

ich habe für meinen 10-jährigen Sohn einen Antrag auf eine MiniMed 640G gestellt und eine Ablehnung bekommen. Diese basieren hauptsächlich auf 2 Argumente:
1) Die Dokumentation wurde nicht ordentlich durchgeführt (was von prä-pubertären Jungs verständlich ist).
2) Die HbA1c-Werte sind im Normbereich (<6.9%), so dass die Indikation für eine Pumpe nicht vorliegt.
Wir wollen Widerspruch erheben und suchen gerade nach Argumenten oder Anhaltspunkten, die unsere Chancen erhöhen.
Hat jemand hier ähnliche Erfahrungen gemacht und könnte uns evtl. Tipps geben?
Die Oberschenkel meines Sohnes sind voller Hämatome wegen der häufigen Spritze und ich finde eine Zumutung, ihm die einzige Alternative zu verweigern.
Vielen Dank im Voraus.

Herzliche Grüße,

Diana (di.no)

di.no schrieb: Hallo zusammen,

ich habe für meinen 10-jährigen Sohn einen Antrag auf eine MiniMed 640G gestellt und eine Ablehnung bekommen. Diese basieren hauptsächlich auf 2 Argumente:
1) Die Dokumentation wurde nicht ordentlich durchgeführt (was von prä-pubertären Jungs verständlich ist).
2) Die HbA1c-Werte sind im Normbereich (<6.9%), so dass die Indikation für eine Pumpe nicht vorliegt.
Wir wollen Widerspruch erheben und suchen gerade nach Argumenten oder Anhaltspunkten, die unsere Chancen erhöhen.
Hat jemand hier ähnliche Erfahrungen gemacht und könnte uns evtl. Tipps geben?
Die Oberschenkel meines Sohnes sind voller Hämatome wegen der häufigen Spritze und ich finde eine Zumutung, ihm die einzige Alternative zu verweigern.
Vielen Dank im Voraus.

Herzliche Grüße,

Diana (di.no)

Was sagt das Gutachten des Krankenhauses? Ein HbA1c von < 6,9% ist super, damit ist das aktuelle Therapieziel erreicht. Warum sollte das die KK da was anderes bewilligen?
Es geht im deutschen Gesundheitssystem nur um Kosten. Also warum sollte eine KK, wenn das Therapieziel erreicht ist, Geld "oben drauf" packen?

Du musst anders argumentieren. "aufgrund von Pubertät ist zu erwarten das deutliche Schwankungen auftreten, die mit Spritzentherapie nicht zu bewerkstelligen sind..."........"psychologische Einschränkungen sind schon jetzt zu erkennen durch"......"das kind zeigt deutliche Abwehrreaktionen gegenüber dem Spritzen weil....".......wir brauchen ein rtCGM weil........

Einem Kollegen von mir wurde der Omnipod mit 12 genau wegen dieser Argumente bewilligt, nach 6 Monaten Manifestation bei der selben KK.

Des Weiteren, mein Tipp, immer den telefonischen Kontakt suchen. Über eine gute, teils emotionale Argumentation, lässt sich eine SachbearbeiterIN!! gerne überzeugen.

Und, eurer DiaDok muss da passend was schreiben was zu deiner Argumenationskette passt, dazu den Psychologen mit ins Boot holen.

viel Erfolg!

Hallo Diana,
wir haben damals auch erst eine Ablehnung erhalten und sind auch in den Widerspruch gegangen. Unsere Tochter war in etwa dem gleichen Alter.

Unsere Argumente im Widerspruch waren hauptsächlich:
- die beginnenden und noch zu erwartenden hormonellen Schwankungen in der Pubertät, die ebenso schwankende Werte verursachen, die mit Pumpe einfacher zu händeln sind (z.B. durch temporäre Basalratenerhöhungen- und Reduzierungen etc.)
- die bessere Akzeptanz der Krankheit durch eine "unauffälligere" Insulinzufuhr, gerade weil die Kids ja immer öfter allein und mit Freunden unterwegs sind (Zitat Tochter: Ich spritz mich doch nicht in der Öffentlichkeit wie ein Junkie, das mach ich dann erst zu Hause - was natürlich lange hohe Werte beschert)
- durch bessere Akzeptanz der Krankheit Vermeidung/ Verminderung der Gefahr von Folgeschäden
- den Bolus für Essen auch mal verzögert oder geteilt abgeben zu können (je nach Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißanteilen der Mahlzeit) um Unterzuckerungen und Überzuckerungen durch Mahlzeiten zu vermeiden

Parallel dazu hat unsere DiaDoc auch noch aus ärztlicher Sicht ein Schreiben pro Pumpe aufgesetzt.

Danach kam ziemlich schnell die Bewilligung für den Omnipod.

Ich drück die Daumen!
viele Grüße,
Annett

Das ist wirklich furstrierend und nicht nachvollziehbar (jedenfalls nicht menschlich, wirtschaftlich kurzfristig betrachtet schon). Ich würde es auch mit den Argumenten von Annett nochmals versuchen und überlegen, im Widerspruchsverfahren zudem schon einen versierten Anwalt hinzuziehen, der sich auf Sozialrecht + Diabetes spezialisiert hat. Ich denke die Erfolgswahrscheinlichkeit ist dann sehr hoch. Ggf. vorher Rechtsschutzsversicherung ohne Sperrfrist abschließen, falls noch nicht vorhanden.

Sandra2016 schrieb: im Widerspruchsverfahren zudem schon einen versierten Anwalt hinzuziehen, der sich auf Sozialrecht + Diabetes spezialisiert hat. Ich denke die Erfolgswahrscheinlichkeit ist dann sehr hoch. Ggf. vorher Rechtsschutzsversicherung ohne Sperrfrist abschließen, falls noch nicht vorhanden.

Wirklich, meine Überzeugung bevor man mit Kanonen auf Spatzen schießt: Ruf die KK an, lass dir am Besten den Teamleiter/in vom Team Hilfsmittel geben und suche das persönliche Gespräch. Alleine darüber kann man sich dann noch Infos ziehen, die man dann im Widerspruchsverfahren mit einfließen lassen kann. Meine Erfahrung, dass man ganz häufig sehr verständnisvolle Sachbearbeiter hat.
Diese Erfahrung hab ich nicht nur bei meiner / unser KK gemacht, auch als mein Vater letztes Jahr heftigst erkrankt war, habe ich nur per Telefonat, ohne Vollmacht, ohne Probleme Hilfe bekommen.

Und schlussendlich kann man dann, wenn nix hilft, die Rechtskeule rausholen. Aber damit vergiftet man ggf. die Atmosphäre für immer.
Man muss wissen das telefonische Gespräche, Emails, etc. alles im System der KK hinterlegt sind. Das kann man sich aber auch wunderbar zu nutze machen in dem man selber Protokoll führt und sich damit immer auf mal getätige Aussagen berufen kann.
Und, meine Erfahrung, gerade weibliche Mitarbeiterinnen waren beim Thema Diabetes bei Kindern immer sehr emphatisch.

Viel Erfolg.

Herzlichen Dank für die Antworten soweit. Ich würde auch einen Rechtsstreit vermeiden, aber die KK anzurufen würde nichts bringen. Ja, der Sachbearbeiter ist nett (wir hatten schon davor ein paar mal miteinander telefoniert), aber die KK hat nichts entschieden, sondern der MDK Bayern.

Viele Grüße,

Diana

Hallo,
es ist seltsam, als wir im September 2015 den Enlite Sensor beantragt haben, hat der MDK Niedersachsen bemängelt, bzw. festgestellt , das unsere HBA1C
Werte ( zwischen 6,5 bis 6,9) zu hoch wären.

So unterschiedlich ist das.

Was aber klar ist, ist eine aussagekräftige ( mindestens 3 Monate) Dokumentation zu haben.
Dann muss man für diesen Zeitraum mal 200 % tig
sein.
Der Befundbericht vom Dia Arzt und das persönliche Schreiben gehören mit dazu.
Ebenfalls sollte man auf die Situation ( Hämatome)
hinweisen und das hierdurch die Therapie gefährdet ist. <— schmerzen bei Injektionen, verweigert spritzen aufgrund von Schmerz.

Mit freundlichen Grüßen

SuSanne

di.no schrieb: , sondern der MDK Bayern.

Viele Grüße,

Diana

Ah, das ist blöde. Durch die schlechten Erfahrungen mit dem MDK habe ich mir angeöhnt bei Beantragungen vorher mit der KK zu sprechen, was die alles für Infos brauchen damit der MDK möglichst gar nicht oder wohlwollend prüft.
Bislang hab ich da gute Erfahrungen gemacht.
Aber jetzt in deinem Falle ist das blöde!

Für eine schöne Doku kann ich übrigens DiaSend empfehlen wo man CGM / BZ / Pumpendaten etc wunderbar zusammenfassen kann.

Gruß!

Hallo,
gegen die fehlerhafte Dokumentation kannst nur eins machen, richtig machen, dann musst du das halt machen, kannst ja jetzt vielleicht schon 1 Monat Rückwirkend schon mal schreiben, leider haben sie die Logik "Wer kein Tagebuch führt, hat auch nicht die Intension eine Pumpe zu bedienen", klar hingt das mächtig, so sehen sie das leider.
Das mit Normbereich interessiert kein, es kommt nur drauf an was der Doc für ein Ziel im Brief geschrieben hat, was hat er denn geschrieben?

Zu viel würde ich der Ablehnung jetzt auch nicht rein interpretieren, das machen sie gerne beim ersten Antrag wenn einfach möglich, auch um die Spass Antrag Steller zu filter.

Cheffchen