Insulinpumpe Ablehnung KK

Hallo Ihr Lieben,

ich heiße Susanne und bin die Mama von Elisa nun 11 Jahre alt. Elisa hat seit Juli 2016 Typ 1.
Wir hatten leider das volle Negativprogramm. Notfall Krankenhaus am letzten Schultag, Urlaub abgesagt etc.
Nun hatten wir ein Leben vor der Erkrankung und eines ab. Unsere Maus schlägt sich tapfer, was soll sie auch anderes tun. Bei meinem Mann und mir sind die Akkus nun gänzlich leer.
Haben letzten Freitag Absage der Barmer GEK bekommen, keine Pumpe. Also nun das volle Programm Widerspruch.
Da ich nicht mehr weiter weiß, wäre ich sehr dankbar für Tipps.
Der MDK beruft sich lediglich auf einen guten HBA1c, neue Diabetesschulung und Psychologen.
Die Diabetes Beraterin meinte in ihrem medizinischen Antwortschreiben wird erstmal gefragt, ob Erwachsener mit Kind verwechselt wurde.
Elisa Wert ist ein Durchschnitt von Hypos und Hypers.
Sie hat nach den Sommerferien auf dem gleichen Gymnsaium angefangen wie ihr Bruder.
Ganztag mit Mittagessen, sie macht viel Sport, was auch sehr schwierig ist.
Die Lehrerschulung fand nur mit dem Rektor statt. Den Hyokit lehnt man ab.

Würde mich sehr über Antworten freuen
Liebe Grüße

Hallo hier,
Pumpe ab 7 Jahre tun sich KK nun mal etwas schwer bzw. erwarten 1/2 Jahre mit pen, die begründungen sind fürchtbar, is aber leider so.
Da hilft eigentlch nur, ein DiaDoc der weis was die KK hören möchte und das auch begründen kann, ohne das wird es leider schwer bzw. dauert einfach etwas mindest ende Remi.
Seit ihr in ein SPZ oder Kinder DiaPraxis? die wiesen eigentlich immer wie das geht, du kannst da nicht viel machen ausser Doc und KK nerven.

Cheffchen

Hallo Susanne,

das kommt mir alles bekannt vor. Meine Tochter war beim Pumpenantrag auch etwa 11 Jahre alt und natürlich haben wir auch erstmal eine Absage von der KK erhalten und mussten in den Widerspruch gehen. Argumente der KK ähnlich wie bei euch, ein ziemlich guter HbA1C und somit keine Notwendigkeit, außerdem könnten wir doch mal ein anderes analoges Langzeitinsulin testen.... :blink:

Das Gute vorweg: der Widerspruch war erfolgreich und sie trägt nun seit ca. 2 Jahren den Omnipod, mit dem wir sehr zufrieden sind.
Unsere Hauptargumente im Widerspruch waren damals:
- Pubertät steht bevor und damit hormonbedingt stark schwankende Werte (die wir zu dem Zeitpunkt noch nicht hatten, aber wussten, dass es kommen wird)
- mit der Pumpe kann man durch einfaches Herauf- oder Herabregeln der Basalrate viel besser gegensteuern
- Möglichkeit bei Pumpe, durch verzögerten Bolus die Kohlenhydrate sowie Fette besser mit Insulin abdecken zu können, um Über- und Unterzuckerungen zu vermeiden
- altersbedingte beginnende Alleinunternehmungen (mit Freunden), dabei durch Tochter kein Spritzen in der Öffentlichkeit (ich bin doch kein Junkie ), dadurch nachmittags und abends hohe Werte; die Fernbedienung der Pumpe hätte sie jedoch bedient (da diskret)
- zeitnahes Handeln erwünscht, um Folgeschäden zu vermeiden

Unsere Diabetesärztin hat parallel eine ärztliche Empfehlung gegeben.

Es ist traurig, dass die Krankenkassen bei Kindern oft so ablehnend sind und man sich alles hart erkämpfen muss. Da hilft nur hartnäckig sein und nicht aufgeben. Ich drücke die Daumen!
LG, Annett

Hallo Susanne,
auch wir hatten zuerst mal eine Ablehnung für die Pumpe. Die Begründung war eigentlich gar nicht medizinisch (das Gutachten haben sie vermutlich gar nicht gelesen) sondern die Tatsache, dass die Werte mit dem Libre gemessen wurden. Der wurde damals von der TK noch nicht bezahlt (das war dann 4 Wochen später der Fall). Der "nette" Vorschlag war dann, Janus solle doch nochmal 3 Monate blutig messen und versuchen, die konventionelle Therapie anzupassen...
Wir waren auch fix und fertig, zumal das Tagebuch schreiben für 3 Monate, denn das hatten wir ja mit dem Antrag eingereicht, auch schon nervig war und die Ärztin uns sagte, dass die Pumpe bei Janus (16) überhaupt kein Problem sei. Im Gutachten stand das Dawn-Phänomen, Pubertät, belastendes Spritzen usw. Wir haben dann erst mal mit der Ärztin telefoniert, wie wir am sinnvollsten weiter vorgehen sollen, denn 3 Monate blutig messen (nach 1 1/2 Jahren Libre) kam nicht in Frage. Die Ärztin hat dann selber bei der KK angerufen und hat vorgeschlagen, dass wir einen Monat lang versuchen, in enger Abstimmung mit der Klinik die Werte zu verbessern und dann erneut Werte einreichen. Darauf hat sich die TK auch eingelassen. Wir haben dann in den Widerspruch gar nicht viel reingeschrieben (vor allem nichts "persönliches"), sondern nur mitgeteilt, dass wir in 4 Wochen Werte einreichen und in dieser Zeit in ständigem Kontakt mit der Klinik stehen. Im Tagebuch haben wir dann auch sämtliche entsprechend vermerkt (nach Rücksprache mit Klinik Faktor hoch/runter usw.). Mit diesen Werten haben wir dann noch ein Zweitgutachten der Ärztin mitgeschickt, in dem sie SEHR deutlich wurde.
Knapp 2 Wochen später hatten wir die Zusage für 4 Monate "Probetragen" für die Omnipod. Danach mussten wir über die gesamte Zeit Tagebücher einreichen, da haben wir bislang noch kein Feedback von der Kasse. Allerdings haben wir parallel dazu ein neues 3-Monats-Rezept bei Ypsomed eingereicht, denn wir brauchten ja neue Pods. Daraufhin kam dann von der TK (2 Tage, nachdem wir die Tagebücher der Probezeit verschickt hatten), die Zusage über 12 Monate. Momentan warten wir nun noch darauf, ob da ein Schreiben kommt, wie das danach weitergeht, aber da haben wir nun erst mal Zeit - Hauptsache die Pods werden geliefert und dafür haben wir ja nun erst mal die Zusage.
Ich drücke euch ganz fest die Daumen, dass es möglichst schnell klappt. Vielleicht wählt ihr auch den Weg über den Doc, das hat bei uns gut funktioniert.
Noch kurz ein paar Worte zur Schule. Janus war damals 13. In der Schule hatte niemand eine Schulung o.ä., auch das Hypokit haben wir dort nicht abgegeben (hat unser Doc auch nichts von gehalten). Wir sind damals zu den Lehrern hingegangen (teils Janus alleine, teil wir beide zusammen) und haben gesagt, was wichtig ist. Außerdem hatte ich etwas Infomaterial für die Klassenlehrerin. Wenn es Lehrerwechsel gab, hat Janus Bescheid gesagt - das war eigentlich nie ein Problem. Wichtig finde ich, dass es Kinder gibt (bester Freund/Freundin), die wissen, wo Deine Tochter den Traubenzucker/Gummibärchen o.ä. hat und was im Notfall zu tun ist und dass generell die Mitschüler Bescheid wissen. Ach ja, Traubenzucker habe ich auch der Klassenlehrerin und der Sportlehrerin gegeben.

Ich drücke euch ganz fest die Daumen, dass es bald mit der Pumpe klappt, denn die macht vieles einfacher!

Liebe Grüße
Astrid

Den Antrag stellt die Dia-Beraterin? Eigentlich ja nicht ... euer Doc hat da bei der Beantragung wohl Fehler gemacht oder unterstützt er den Pumpenwunsch nicht?
Es braucht immer eine MED. Indikation für eine Pumpe. Verbesserte Lebensqualität für´s Kind zählen hier leider überhaupt nicht und die Begründung des MDK ist da durchaus nachvollziehbar (aus deren Sicht).
Da muss ein schwer einstellbarer BZ, eine Nadelphobie oder bei Teenies ganz klassisch, das Dawnphenomen (morgens sehr hohe Werte durch Hormonausschüttung in der Nacht) her, die eine Pumpentherapie, die für die Kasse eben teurer ist, rechtfertigen. Aber ein geübter Diabetologe weiß, was er in so einen Antrag reinschreiben muss.

Jetzt jedenfalls Widerspruch einlegen und weiter kämpfen. Ich drücke euch die Daumen.

Ich bin immer wieder erstaunt, dass die meisten glauben, man könnte sich die Therapieform wirklich aussuchen. So einfach ist das gar nicht. Aber im Zeitalter von CGM sollte jetzt die Pumpentherapie wirklich kein Problem mehr darstellen. Zur Not auch Kasse wechseln, oder zumindest schonmal damit drohen.

Weiterführende Schule ist nicht einfach. Aber es ist in der Regel leider einfach so, dass eure Tochter sich da selbst kümmern muss. Meist kräht dort kein Hahn mehr nach solchen Dingen. Ich denke, sie hat ein Handy und kann jederzeit Rücksprache mit euch halten? Im Zeitalter von whatsapp ist alles machbar.
Mit der Zeit und mit zunehmdendem Alter eurer Tochter wird alles besser und leichter. Kopf hoch ... man findet sich mit der Zeit rein und irgendwann ist auch das ganz normal!