Pflegegrad 2 abgelehnt - Klage läuft - Wie würdet ihr jetzt weiter vorgehen?

Hallo ihr Lieben,

unsere Tochter (6 Jahre alt) hat seit August 2025 Typ-1-Diabetes. Direkt im August haben wir Pflegegrad 2 beantragt.

Der Medizinische Dienst war zur Begutachtung vor Ort und hat Pflegegrad 1 festgestellt. Daraufhin haben wir Widerspruch eingelegt mit der Bitte um erneute Prüfung und genauere Bewertung der einzelnen Module.
Anschließend wurde erneut durch den MD entschieden - allerdings nur nach Aktenlage und wieder wurde PG1 bestätigt.

Daraufhin haben wir Klage beim SG eingereicht.Jetzt hat uns das SG geschrieben, dass wir uns mit der Pflegekasse einigen bzw. abstimmen könnten. Alternativ könnten wir ein gerichtliches Gutachten beantragen (allerdings würde sich das wohl sehr lange ziehen, bis zu einem Jahr etc.)

Die Krankenkasse/Pflegekasse beruft sich außerdem auf das Urteil des BSG vom 12.12.2024 (B 3 P 9/23 R).

Jetzt stehen wir etwas ratlos da und wissen nicht, wie wir weiter vorgehen sollen:
- Nochmals eine Begutachtung durch den MD anstoßen, mit dem Risiko, wieder nur PG1 zu bekommen?
- Gerichtliches Gutachten?
- Was genau bedeutet das BSG-Urteil in dem Zusammenhang, worauf sich die KK bezieht?

Gibt es hier vielleicht Familien mit ähnlichen Erfahrungen?

Vielen Dank für eure Hilfe und eure Erfahrungen

MiNe

Hallo wir hatten genau das gleiche Problem.  Wir haben über den VDK eine Klage eingereicht und dann kam ein anderer Herr vorbei, leider war er der gleichen Meinung, dass Pflegestufe 1 vollkommen ausreichend ist, denn andere Eltern kümmern sich auch um ihre Kinder. Und letztendlich kam ein Schreiben,  dass wir die Klage zurückziehen sollen. Der VDK meinte zu uns, wir sollen im nächsten Kalenderjahr es probieren. Das haben wir dann gemacht und eine höherstellung bei der Krankenkasse beantragt.  Und im September kam dann eine total nette Frau, die meinte, dass es neue Gerichtsurteile dazu gab und jetzt Pflegestufe 2 bei kleinen Kindern möglich ist. Und seitdem haben wir jetzt die 2.. 

Ich würde daher es einfach nochmal probieren und hoffentlich kommt jemand nettes zu euch, damit es dann klappt.

Hallo @MiNe1419,

hast du im Widerspruch konkret die Module benannt, die du anzweifelst, und begründet, warum? Oder hast du lediglich eine neue Begutachtung beantragt, was in der Regel wenig bringt?

Bei der Klage ist es genauso: Dort wirst du ja erneut angegeben haben, welche Module deiner Ansicht nach falsch bewertet wurden und weshalb. Ohne konkrete Punkte bringt das wenig. Als Begründung führt man dann meistens auch das betreffende Urteil an.
Die Frage ist eher, was genau möchte die Pflegekasse mit diesem Urteil untermauern? Denn grundsätzlich ist das Urteil eher vorteilhaft für den Pflegegrad z. B. in Bereichen wie Ernährung oder Ängste.
Im großen Beitrag zum Thema Pflegegrad gibt es dazu ja eine ausführliche Erklärung (ich nenne den Titel hier bewusst nicht wegen der Suchfunktion, hast du ja schon).

Vor Gericht ist ein neues Gutachten völlig normal. Manchmal zieht die Pflegekasse kurz davor sogar zurück, wenn die Begründung gut ist, und bewilligt dann plötzlich Pflegegrad 2 oder hofft zumindest, dass du aufgibst. Aber auch für den gerichtlichen Gutachter solltest du deine Argumentation klar parat haben.

Was die Pflegekassen außerdem gerne machen: Nach ein bis zwei Jahren Hinziehen kommt kurz vor dem Gerichtstermin ein „tolles Angebot“. Sie bewilligen ab sofort Pflegegrad 2, wenn du alles zurückziehst. Viele halten das leider für Einsicht oder ein faires Angebot, das ist es aber nicht. Es ist reine Berechnung.
Denn die Kasse ahnt, dass sie den Prozess verlieren könnte und dann ab Antrag rückwirkend zahlen müsste. Das können nach mehreren Jahren schnell 20.000–30.000 € werden. Dieses Geld spart sie sich, wenn du das Angebot annimmst.
Deshalb: Fischauge sei wachsam.

Cheffchen.

Hallo zusammen,

wir haben Widerspruch eingelegt, der auch abgelehnt wurde. Wir haben uns dann einen Anwält genommen, und innerhalb von 3 Wochen haben wir dann die Pflegestufe 2 bewilligt bekommen.

Liebe Grüße 

Hallo,
wir haben eine ganz ähnliche Situation:
bei erneuter Begutachtung durch den MD war mein Sohn 4 Jahre alt. Wir wurden dann auf PG 1 runter gestuft. Ich hatte von dem damals ganz neuen Gerichtsurteil erfahren und dann einen Anwalt, (Rechtsanwalt Meyer aus Izehoe) der darauf spezialisiert ist mir einen Widerspruch schreiben lassen. dachte das sei ein Selbstläufer weil das Gerichtsurteil ja klar, die Rechte des Patienten gestärkt hat. Doch nichts da. Neubeurteilung nach Aktenlage wieder PG1. Mit Anwalt Klage eingereicht und jetzt nach ca 9 Monaten eine Gutachterin vom Gericht da. Wichtig sind die Module Essen und Ängste und Abwehr. Das Gutachten ist jetzt da und die Gutachterin kam auf 41 Punkte! (27 sind ja für PG2 notwendig) 
Jetzt warten wir auf eine Reaktion der KK. Der ganze Prozess ist echt zäh und auch belastend. Aber
ich werde mich nicht kleinkriegen lassen. Und will das Geld für die ganze Zeit zurück. 
Eigentlich müsste das neue Gerichtsurteil doch mal bei den MD Gutachtern langsam durchsickern. Ich kann mir nicht erklären warum die immer noch auf PG 1 beharren. 
drück die Daumen für euch