Entscheidung des BSG 12.12.2024, B 3 P 9/23 R zu Pflegegrad und Begutachtung

hm, die Aktuellsten Richtlinien sind stand August 2024, neuere gibt es nicht und da Seite 193 wo es um diesen punkt geht, seh ich zumindest nichts, das dieser Punkt nur bei jüngeren gilt oder so.
Selbst in diesen Aktuellen BSG Urteil hier, das ja klar über alle Richtlinien & Co steh, sagt ja das es dort Punkte geben kann und da geht es um 14 jähriges Kind.
Also da würde ich mit sicherheit Widersprechen um die Frist zu waren und mal Rechtsanwalt aus dem Sozialrecht reden.
Denn selbst mit nur Therapie Sachen wie Messen & Co hast ja schon PG1.
Hier mal die Aktuellen Richtlinien vom MDK:
md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikati...ge_21_08_2024_BF.pdf

Cheffchen

Hallo,

wir haben aktuell auch regen Kontakt zur Pflegekasse...
Uns wurde 08/2023 der PG 2 gestrichen, das Kind war damals 6 Jahre alt.
Wir haben mehrfach Widersprochen, schlussendlich hat der Widerspruchsausschuss jedoch dem MD zugestimmt und es bei PG 1 belassen.
Einzige Chance wäre dann gewesen gerichtlich vorzugehen was wir nicht getan haben.

Bekannte Juristen sowie sämtliche LLM-KI-Modelle die ich befragt habe sind sich einig:
Fristen und Verjährungen etc. sind nicht wirksam, da das BSG mit den Urteilen 2024 festgestellt hat, dass die Bewertung durch den MD und damit die Einstufung rechtswidrig war.
Das ist der entscheidende Punkt, es gibt keine neuen Bewertungsansätze, die alten wurden einfach falsch angewandt.
Es muss sich also niemand Sorgen wegen verstrichenen Fristen machen..

Irgendwie werden die Kassen trotzdem versuchen drumherum zu kommen, sei es durch Hinhaltetaktik wie in unserem Fall.
Die Chancen stehen gut, daher dran bleiben!

Diabeli

 

Hallo @Diabeli,

reger Kontakt? vernünftige Überprüfung beantragen mit richtiger Begründung und dann gibt ein bescheid, da gibt es ja kein hin und her.

Grundsätzlich ist die Frist 4 Jahre (Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X), die kann zwar in Ausnahmen verlängert werden, was hier wohl zutreffen sollte aber muss man halt begründen können, also Rechtsanwalt des vertrauen fragen.
Denn wenn ein Überprüfungsantrag stellst auf Grundlage des BSG und weil die Begründung fehlerhaft ist und deswegen abgelehnt wird, ist das Thema durch und kannst damit nicht noch mal Argumentieren.
Deswegen Chancen sind gut auch rückwirkend aber da bitte klare Kante mit Fachmann.

Cheffchen

Hallo Cheffchen,

genau das habe ich natürlich getan. Einen Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X gestellt und seither (6 Wochen) keine Antwort erhalten - nichts.
Reger Kontakt im Sinne von Erinnerungsmails, Erinnerungseinschreiben, Fristsetzungsbrief, Anruf zwecks Abfrage des Sachstands.
Der Anruf war interessant: "Ja, der Antrag ist angekommen. Die Anwälte prüfen aktuell ob wir wirklich rückwirkend zahlen müssen."
Heißt übersetzt, dass die Höherstufung in PG2 sicher ist und nur noch die Nachzahlung in Klärung ist...
Da wir in unseren Widersprüchen teilweise dieselben und teilweise sehr vergleichbare Gründe angegeben die laut Urteil anzuerkennen sind, verspreche ich mir gute Chancen auf die rückwirkende Zahlung.

Hallo,
unser Sohn (2) hat seit Anfang Februar Diabetes. Wir haben noch im Krankenhaus den Pflegegrad beantragt. Schon beim ersten Besuch vom medizinische Dienst haben wir versucht, die Punkte Abwehr pflegerischer Maßnahmen sowie essen/Diät deutlich zu machen. Im ersten Anlauf bekam unser Sohn Pflegegrad 1 mit dem Hinweis im Gutachten, dass nach der Entscheidung vom BSG aber auch Pflegegrad 2 drin wäre. Entscheidung lege bei der Pflegekasse.
Wie hier im Forum empfohlen, haben wir Widerspruch eingelegt. Die zweite Begutachtung lief ähnlich, aber die Frau vom medizinische Dienst meinte, sie dürfen das Urteil BSG jetzt auch anwenden. Tatsächlich hat unser Sohn jetzt Pflegegrad 2.

Er hat eine Pumpe mit Sensor. Automodus läuft aber noch nicht. Ansonsten keine weiteren Erkrankungen/Einschränkungen.

Vielen Dank an alle fleißigen Schreiber! Ohne eure Hinweise, Empfehlungen und Infos hätten wir das wahrscheinlich nicht geschafft.

Viele Grüße 
feli