Entscheidung des BSG 12.12.2024, B 3 P 9/23 R zu Pflegegrad und Begutachtung

Seit dem 12.02.2024 ist das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) online und anwendbar:
➡ Essen und Abwehr gelten als "überwiegend selbständig" - auch für Kinder bis 14 Jahren.
➡ Dies kann helfen, Pflegegrad 2 leichter zu erreichen.

Zum Urteil:
BSG-Urteil vom 12.12.2024   www.bsg.bund.de/SharedDocs/Entscheidunge..._B_03_P_09_23_R.html
Was ich so draus lese, das Urteil betrifft die Begutachtung des Pflegegrads und widerspricht teils den bisherigen MDK-Richtlinien. Besonders für Kinder mit Diabetes sind die Klarstellungen positiv. Es geht um folgende Punkte:

🔹 3.8 Abwehr pflegerischer Maßnahmen

• Wenn Kinder aus gesundheitlichen Gründen regelmäßig gegen pflegerische Maßnahmen ankämpfen (z. B. Angst vor einer Insulinpumpe), entsteht ein pflegerelevanter Hilfebedarf.
• Es reicht aus, dass die Abwehr durch die Grunderkrankung (Diabetes) verursacht wird. Eine zusätzliche eigenständige Ursache ist nicht erforderlich.
• Diese Abwehr darf nicht als „altersgerecht“ unbeachtet bleiben.

🔹 4.8 Essen & 5.16 Diät

• Die kontrollierte Nahrungsaufnahme hinsichtlich Art, Menge und Zeitpunkt in Verbindung mit der Insulindosierung kann einen eigenständigen pflegerelevanten Hilfebedarf begründen.
• Dies gilt unabhängig davon, ob bereits Punkte für die Einhaltung einer Diät (5.16) vergeben wurden.
• Besonders relevant: Kinder nehmen nicht immer selbständig und vollständig Nahrung zu sich - die Betreuung hierbei zählt also als pflegerischer Aufwand.

Dieses Urteil bestätigt, dass der Pflegeaufwand bei Kindern mit Diabetes oft unterschätzt wurde und nun besser anerkannt werden kann.

Vielleicht hilft das ja einen,
Cheffchen

Hallo Cheffchen,

danke erst mal für deine immer sehr hilfreichen Antworten. Ich bin eher eine stille mitleserin und konnte dank deinen Beiträgen und Erfahrungen schon sehr oft für meinen Sohn von deinen Erfahrungen profitieren.

Danke!

Wir sind gerade in der Situation, dass ich einen gut begründeten Widerspruch formulieren muss.
Leider habe ich mit so etwas null Erfahrung und bin leicht überfordert. Wie genau kann ich mich denn auf das neue Urteil berufen? Also wie formuliere ich das genau aus?
Ich hoffe meine Frage ist verständlich ausgedrückt.

Liebe Grüße

Hallo Cheffchen,

danke erst mal für deine immer sehr hilfreichen Antworten. Ich bin eher eine stille mitleserin und konnte dank deinen Beiträgen und Erfahrungen schon sehr oft für meinen Sohn von deinen Erfahrungen profitieren.

Danke!

Wir sind gerade in der Situation, dass ich einen gut begründeten Widerspruch formulieren muss.
Leider habe ich mit so etwas null Erfahrung und bin leicht überfordert. Wie genau kann ich mich denn auf das neue Urteil berufen? Also wie formuliere ich das genau aus?
Ich hoffe meine Frage ist verständlich ausgedrückt.

Liebe Grüße

Hallo @Hope2012,

beim Widerspruch ist zuerst mal wichtig, das die 4 Wochen Frist einhältst.
Die Formulierung selber kommt drauf, "Betreff: Widerspruch zum Bescheid vom XXX", das reicht ja erstmal um Frist einzuhalten.

Die Begründung selber kommt drauf an, hast das Gutachten wo alle Punkte Verteilungen siehst, wenn nicht forderst das mit dem Widerspruch an.
Hast das kommt halt drauf an wo wurden Punkte vergeben und was wurde zu geschrieben.
fang mal hinten an, wo es mögliche Punkte ab 7 Jahre geben kann und für PG2 reichen würde:
6.1 Gestaltung, überwiegend selbständig, 1P
5.6 Messen, >9. 3P
5.15 Diät, überwiegend selbständig, 1P
4.8 Essen, überwiegend selbständig, 3P

Das 4.8 ist das einzige was echt individuell ist, der rest ist einfach die Therapie und solte Standard sein, wenn nicht dann einfach den eigenen Begutachtungstext/Erklärung Zitieren, das dies ja zutrifft, findest zb mein-pflegegrad-rechner.de/app/basic

Das 3.8 Abwehr wäre auch noch möglich, wenn es das auch Abwehr gibt gegen die Therapie, damit ist nicht vergessen oder keine Lust gemeint.

Wenn ein Punkte aus den 3 aus dem Urteil betrifft, dann kannst ja am Anfang schreiben, "Wie BSG 12.12.2024, B 3 P 9/23 R entschieden hat, ist Punkt xy als YX zu bewerten. "

Ist halt sehr Theoretisch, rechne im verlinkten tool die Punkte nach, die vergeben wurden nach und schau was in frage kommt.

Cheffchen

Wow, vielen Dank! Das hilft mir auf jeden Fall schon sehr, sehr viel.
Dann mach ich mich mal an die Arbeit.

Danke und liebe Grüße 😘

Wir haben unseren Widerspruch auch sehr umfangreich begründet - die Krankenkasse hat es dennoch abgelehnt. Man sollte es dennoch auf jeden Fall machen & danach mit einem spezialisierten Anwalt klagen - würde ich empfehlen .

Das wichtigste ist der Widerspruch an sich - auf keinen Fall die Frist verpassen.

Nur ganz kurz: die Widerspruchsfrist ist natürlich sehr wichtig - deshalb dringend einhalten.

Wenn nun sich aber jemand ärgert, weil sein Bescheid eben schon gültig ist, es aber nach der neuen Rechtslage mehr Punkte und damit ggf. Pflegegrad 2 geben müsste: Es gibt 2 Wege es dennoch zu erreichen. 1. Kann man mind. 4 Jahre nach Bescheiderlass noch einen Überprüfungsantrag stellen (kann sogar länger sein, meine ich, aber Leistung gibt es für max. 4 Jahre rückwirkend). Das machen wir aktuell mit einem Rechtsanwalt. Da wird geprüft, ob "damals" die Vorraussetzungen gegeben waren, die gemäß der aktuellen Rechtsprechung Punkte bringen würden. Kommt auch sehr darauf an, was alles nachweislich schon bei der Begutachtung benannt aber nicht gewertet worden ist. 2. Man kann vom heute ausgehen und einen Verschlimmerungsantrag stellen. Dann wird die jetzige Situation geprüft und neu beschieden, mit Neubegutachtung. Leistung gibt es dann ggf. ab neuer Antragsstellung. 

 

Hallo!
Wir hatten eine Wiederholungsbegutachtung und haben heute Post bekommen: Kein Pflegegrad, wir hatten mit Pflegegrad 1 gerechnet. 
Der Punkt 4.5.16  Einhalten einer Diät / krankheitsbedingte Verhaltensvorschriften entfällt nun ganz und wird gar nicht mehr aufgeführt 🤔. Unser Kind wäre mit 11 Jahren zu alt, dieser Punkt zählt nur bei jüngeren und kognitiv eingeschränkten Kindern.
Entscheidung aufgrund einer neuen Richtlinie.
Ist das ein bekanntes Vorgehen des Medizinischen Dienstes ? 

 

Hallo @Marena,

das sie das behaupten ist normal
Es wäre interessant zu erfahren in welchen GBA Richtlinien oder BSG Urteil dieses steht, denn selbst in den Richtlinien vom MDK steht da nichts von: "dieser Punkt zählt nur bei jüngeren und kognitiv eingeschränkten Kindern."
Der Punkt sagt aus, das Kind also die Diabetes Therapie also komplett alleine durchführen kann, zb das vor Sport X Kohlenhydrate Essen muss oder wenn so ist gefolgt von Sport das nicht alles berechnen darf oder nachts wenn zu tief oder hoch regieren muss? Wenn das mit 11J natürlich alles alleine kann und das dem MDK gesagt habt, gibts da natürlich 0 Punkte, ansonsten sollte "Überwiegend selbständig" oder sogar "Überwiegend unselbständig" möglich sein. 

Da bleibt halt nur widersprechen oder Klagen, die chancen sind da ja recht gut.

Cheffchen

Hallo Cheffchen,

beim Punkt 4.5.16  Einhalten einer Diät / krankheitsbedingte Verhaltensvorschriften konnten halt gar keine Punkte, auch nicht "0" vergeben werden. 
Hier steht nur "Entfällt, dieser Punkt zählt nur bei jüngeren und kognitiv eingeschränkten Kindern.
Entscheidung aufgrund einer neuen Richtlinie."

Im Gutachten ist sogar einiges aufgenommen worden,  beispielsweise nächtliches aufstehen um Traubenzucker zu geben, da unser Kind von den Alarmen nicht wach wird oder telefonischer Austausch wegen Mittagessen, Sport usw.
Deshalb ist es für mich auch nicht nachvollziehbar. Wie kann es dann entfallen?

Wir werden wohl Widerspruch einlegen.