Fehlverhalten KH?!? Wie sollen wir uns verhalten?

Ich weiß im Moment nicht, ob ich Konsequenzen ziehen soll oder nicht.
Folgendes ist passiert:
Am 04.12. haben wir die Pumpe bekommen und dem Kleinen den Katheder gelegt. Es lief wirklich super und der Kleine hat sie sofort akzeptiert.
Abends dann sind wir ins Bett und es schien alles okay zu sein.
Seine Werte waren ein bisschen zu hoch, also hat die Nachtschwester ihm eine Korrektur gegeben. Weil sie nicht mehr wusste wie die Tastensperre rein geht, ist sie ins Schwesterzimmer gegangen. Nach geschätzten 5 min. kam sie zurück.
An dieser Stelle muss ich offen und ehrlich sagen, dass mich dieses Verhalten schon ärgert. Anstatt das sie mich fragt... nun ja, sie dachte ich schlafe...

Auf jeden Fall ging das gewusel dann los, als sie zurück kam. Dann kam noch die 2. Nachtschwester und es ging los... bin zwischendurch doch mal kurz weg geschlafen. Nach ein paar Minuten weckte mich die 2. Nachtschwester. Die Pumpe hat scheinbar ganz alleine 12,4 Einheiten abgegeben und sie wollen jetzt einen Zugang legen und ihm Glucose geben.
Goooooooott... und das nachts um halb 1... Nun gut, also ins Untersuchungszimmer. Der Kurze hatte kalte Hände und Füße und so lag der Katheder erst beim 4. Versuch. Gott sei Dank ist er so "schmerzunempfindlich", er hat nicht einmal geweint oder sonst irgendwie sich beschwert.
Danach kamen wir dann ins Intensivzimmer wo sie ihm auch noch das EKG und die Blutdruck Manschette angehängt haben.
Am nächsten Morgen ist ihm dadurch dann der Katheder raus gegangen. Von alleine sozusagen. Die ganzen Kabel hatten sich verwirrt.
Was mich am meisten ärgert: die ganze Nacht über haben sie ihn mit TZ und Apfelsaft voll gestopft und der Zugang wurde überhaupt nicht benutzt geschweige denn gebraucht.
Okay, der Kleine hatte am Morgen dann insgesamt rund 15 BE gefuttert/getrunken, aber das machte es auch nicht viel besser, so hat er nämlich nichts mehr zum Frühstück gewollt...

Wir haben dann erst einmal die Vorführpumpe von der Station bekommen und unsere Pumpe wurde eingeschickt. 2 Tage später hatten wir eine neue Pumpe mit der scheinbar auch alles glatt lief...
Bis zum 10.12. da waren wir während der Kleine Mittagschlaf gemacht hat wieder mal zur Schulung.
Als wir wieder hoch gekommen sind standen eine Schwester und eine Lernschwester am Bett vom Kleinen. Die Tastensperre war draußen und auf "mysteriöse" Art und Weise waren sämtliche eingestellten Basalraten weg und es gab nur noch von 0-16 Uhr 0,1iE und von 16-0 0,075 iE...
Angeblich war aber keine der Schwestern an der Pumpe gewesen...
Beim Auslesen vorhin haben wir dann aber folgendes gesehen:



Und zu den Uhrzeiten waren wir definitiv noch nicht wieder da... erst die Basalratenänderung die man unten im Bild sieht, waren wir bzw. mein Mann. Nachdem die Schwester zu uns meinte, wir würden uns wohl besser auskennen, und ob wir mal die Basalrate ab 16 Uhr ändern könnten...
Wir finden das einfach zu komisch und können kaum glauben, dass wir 2 mal hintereinander eine fehlerhafte Pumpe bekommen...
Was meint ihr dazu?

Wir sind am überlegen, ob wir die komplette Betreuung, also auch hba1c usw. überprüfen, zu unserem Kinderarzt, der auch Diabetologe ist, zu ziehen... Aber der wiederum hat nicht einmal gehandelt, als ich ihm sagte, dass der Kleine 5-6 Liter pro Tag trinkt... das hätte uns die Ketoazidose erspart...

Hallo,
das ganze ist ja wirklich sehr mysteriös. Bitte schau doch mal in der Pumpe nach, wie hoch die Korrektur der Nachtschwester am 4.12. war. Das würde mich schon sehr interessieren. War es jedes Mal die selbe Schwester?

Also ich behaupte jetzt mal einfach, dass die Pumpen sehr, sehr sicher sind. Eine fehlerhafte Abgabe eines Bolus oder das Umprogrammieren der BR halte ich doch für extrem unwahrscheinlich. Da ist die Möglichkeit, dass der Nachtschwester bei der Abgabe der Korrektur ( über Bolusexpert oder manuell?) ein Fehler unterlaufen ist sowie an besagtem anderen Tag die Schwester versehentlich die BR gelöscht hat, als sie der Auszubildenden was erklären wollte, sehr viel wahrscheinlicher. Bei uns hatte ich auch das Gefühl, dass die Schwestern nicht wirklich Ahnung von der Pumpe hatten. Schließlich war es eine normale Kinderstation. Nicht spezialisiert auf Diabetes.

Ich würde an deiner Stelle schon der ganzen Sache nachgehen. Habt ihr mit dem/der betreuenden Arzt/Ärztin darüber gesprochen?

Nein, es war nicht die selbe Schwester. Und nachschauen können wir leider auch nicht. Haben ja wegen der angeblichen Fehlinjektion am 6.12. eine neue Pumpe bekommen.
Diese Pumpe wurde an Medtronic geschickt und die wollen sich wohl melden, wenn sie was gefunden haben...
Ich glaube nur nicht, dass sie was finden... wie auch immer. Bei den gelöschten BR wissen wir jetzt, dass es nicht die Pumpe selbst war... wir werden morgen wohl eine E-Mail an "unsere" Oberärztin schicken, die natürlich infomiert ist, und ihr das zeigen und verlangen, dass das jetzt geklärt wird...
Dieses KH ist ein Diabetikum, das macht es für mich doppelt schlimm. Die sind ja eigentlich für die Pumpen geschult und wissen wie es geht... eigentlich...

Du, ganz ehrlich. So was DARF nicht passieren! Gerade der 12er Bolus ist echt der Hammer! Euer armes Kind! Wurde da nicht am nächsten Tag noch mal drüber gesprochen mit euch? Ich würde das jedenfalls auch auf keinen Fall auf sich beruhen lassen. Schon die Art, das ganze jeweils als Pumpenfehler dazustellen, gehört bestraft.

Doch doch, da wurde mit uns drüber gesprochen...
Ich glaube, Korrektur sollten 0,3 sein, dann ist sie weg ohne die Tasten sperre rein zu machen und kam nach ca 5 min wieder und hat wohl bei 12 iE unterbrochen und die Tasten sperre rein gemacht... mein Kleiner soll da geschlafen haben daher wird es als Pumpenfehler abgestempelt und alle sind jetzt super gespannt, was Medtronic da raus findet... weil sowas hat ja auch die Oberärztin noch nie erlebt...

Nun ja... wir haben beschlossen noch bis Mitte Januar zu warten... mit beiden Geschichten... und dann wollen wir Ergebnisse sehen...

Na klar, das waren bestimmt Pumpenfehler!

Ich denke, dass das mit dem löschen der BR kein Pumpenfehler war, habt ihr ja schwarz auf weiß... Da hat wohl jemand die falschen Tasten gedrückt!

Dass die Pumpe selber n Bolus abgibt, halte ich auch für schwachsinnig! Selbst wenn die Tastensperre nicht drin war und sich dein kleiner die ganze zeit hin und her gewälzt hätte, glaube ich nicht, dass solch ein Bolus abgegeben worden wäre. Wir hatten auch schon mal die Tastensperre vergessen, aber die Tasten müssen schon relativ fest gedrückt werden... Und was soll das für ein Pumpenfehler sein, der einfach einen total absurden Bolus abgibt?! Sorry, aber das kann ich mir einfach nicht vorstellen!

Fehler macht ja jeder mal, aber man sollte auch schon dazu stehen...

Puh, da habt ihr ja mächtig was mitgemacht.
Ich halte es zwar auch unter den gegebenen Umständen auch für sehr unwarscheinlich, dass ein Pumpenfehler vorliegt. Pumpenfehler aber generell für unmöglich zu halten ist ein wenig zu technikgläubig, wie ich aus eigener Erfahrung sagen muss. Wir hatten mal das zweifelhafte Vergnügen eine defekte Pumpe zu haben (glücklicherweise bei meinem Mann und nicht beim Sohn. der konnte glücklicherweise genug hinterheressen. Aber die Pumpe hat ohne dass wir was eingegeben haben Boli eingestellt und abgegeben, wenn sie mit einem Bolus fertig war hat sie den nächsten eingestellt. Wir waren in Paris in der U-Bahn unterwegs und haben die Pieptöne beim abgeben durch die Geräuschkulisse nicht gehört. Gemerkt haben wir es nur, weil meine Uhr stehen geblieben war und mein Mann auf dei Pumpen uhr geguckt hat. mein Mann war so geschockt, dass er nur versucht hat die Pumpe auszustellen, ging nicht. Ich habe ihm dann den Katheter rausgemacht.
Auch Pumpenfehler sind nicht ausgeschlossen!
Aber wie gesagt in eurem Fall halte ich sie auch eher für unwarscheinlich.
Was das Legen des im nachhinein unnötigen Zugangs angeht könnte ich mir noch vorstellen, dass es durchaus sinnvoll war, denn wenn der BZ nicht über Apfelsaft etc... hätte aufgefangen werden können wäre er evtl. schnell benötigt worden und unter den gegebenen Umständen sagst du ja sselbst , dass das Legen seine Zeit gedauert hat. Ich würde mich glaube ich schriftlich an die Klinik wenden und eine Aufklärung der Umstände fordern, damit offen und klar ist, dass ihr die Situation so nicht auf sich beruhen lasst. Auch würde ich nochmal bei Medtronic anrufen und nochmal sagen, dass die Pumpenüberprüfung wirklich gemacht wird. Uns wurde (wegen eines deutlich geringeren Problems) auch mal eine Überprüfung zugesagt, die dann nie statt fand. So, wollte eigentlich noch weiter schreiben, aber hier wird ne neue Windel benötigt.

Ich kann dir auch nur raten, SCHRIFTLICH auf der Aufklärung zu bestehen. Wer schreibt der bleibt... Ein Email zählt da nicht bzw. kann nur eine Ergänzung/Vorankündigung sein.

Wir haben ja auch die Veo. Nach einigen umständlichen Versuchen am Anfang, haben wir es gelassen die Tastensperre einzuschalten. Da bei uns der Bolusexpert aktiviert ist, ist es extrem unwahrscheinlich, dass die richtigen Tasten in der richtigen Reihenfolge gedrückt werden, bis ein Bolus versehentlich abgegeben werden könnte. Wenn der Easy-Bolus auf der B-Taste liegt, sieht das vielleicht anders aus?

Wie es der Schwester gelungen sein kann mit versehentlichen Klicks die stündlich programmierte Standardbasalrate komplett zu resetten, ist mir auch nicht ganz klar. Die Funktion habe ich noch nicht gefunden. Wir haben die Basalrate ja auch stündlich definiert. Wenn man das ändern will, ist es ganz schön viel Geklicke.

Zu der Bedienung der Pumpe durch die Schwestern: Entweder ALLE Schwestern, die das machen sollen, sind richtig gut geschult und müssen das auch regelmäßig anwenden und unter Beweis stellen, oder, weil das gar nicht so einfach zu gewährleisten ist, bei der großen Anzahl an Personal, dass wegen des Schichtdienstes selbst auf einer kleinen Krankenstation herumwuselt, es ist TABU. Bei uns in der Klinik fassen die Schwestern die Pumpe nicht an. Alle Einstellungen und Abgaben werden durch die geschulten Eltern bzw. Kinder durchgeführt. Die Einstellungen werden durch den Arzt geprüft, bei den Abgaben hat eine Diabetes-geschulte Schwester ein Auge drauf, um die Mengeneingaben zu prüfen.
Gerade die Nachtschwestern sind nach meiner Erfahrung (und ich habe mich dazu mit unserer unterhalten...) oft nicht ausreichend geschult. Hier sollte klar sein, dass sie anwesende Eltern ggf. wecken müssen.

Ich wünsche euch viel Erfolg bei der Aufklärung.
Alles Gute
Tina

Mist, da hat mein Computer meinen ganzen Text gefressen
Dann also nochmal neu und schnell, damit ich ihn auch wirklich abschicken kann.
Ich würde auch dazu raten, dass ihr schriftlich eine Aufklärung der Umstände verlangt.
Zusätzlich würde ich bei Medtronic anrufen und dort nochmal daraufhinweisen, dass eine Untersuchung der Ursachen nicht evtl. vergessen wird und falls ihr das noch nicht habt sie euch evtl. nochmal alle Einstellungen und Speicher der Pumpe auslesen und zuschicken. Interessant wäre z.B. ob es keine Höchstmengenbegrenzung gab. Sollte eine eingestellt gewesen sein (was doch hoffentlich eigentlich Standart sein sollte) würde dies ja die Nachtschwesetr entlasten, denn 12 IE sollten das ja bei einem Kleinkind wohl nicht sein!
Was hingegen den von dir bemängelten unnötigen Zugang angeht kann ich vollkommen verstehen, dass du ihn für dein Kind gerne vermieden hättest. Aber ich kann schon nachvollziehen, dass er als Sicherheitsnetz evtl. wirklich notwenig war. Stell dir vor sie hätten nicht genug Saft ins Kind bekommen, dann rutscht der BZ ja u.U. wirklich heftig schnell runter und hätten sie dann erst versucht den Zugang zu legen, was bei Kindern eben auch nicht ganz einfach ist wäre das evtl. doch zu spät gewesen bzw. hätte unangenehmere Folgen gehabt. Ob das Kind nun nach so einer Nacht noch Frühstücken möchte halte ich ehrlichgesagt für zweitrangig, kann aber verstehen, dass einen in so einer Situation und Anspannung dann einfach so gut wie alles auf dei Palme bringt.
Da hier einige einen Pumpenfehler für gänzlich ausgeschlossen halten möchte ich noch kurz anmerken, dass saowas tatsächlich vorkommen kann. Es ist nur Technik und da besteht einfach auch die Möglichkeit eines Technischen Versagens.
Wir haben das schon live erlebt. Die Pumpe meines Mannes hatte einen Defekt und hat selbsttätig Boli ausgewählt und abgegeben. Sobald ein Bolus durch war hat sie einen neuen eingestellt und abgegeben, bis die Ampulle leer war!
Sie hat dabei zwar die Signaltöne während der Insulinabgabe abgegeben, aber da wir in Paris in der U-Bahn waren haben wir sie durch die Geräuschkulisse nicht gehört. Nur gut, dass meine Uhr stehengeblieben war und Mein Mann auf seine Pumpenuhr geguckt hat. Er war so ungläubig und geschockt, dass er nur über die Tasten versucht hat auszustellen, was aber nicht ging. Ich hab ihm dann ganz brutal den Katheter rausgerissen. Eine genaue Fehlerursache wurde allerdings bei der Prüfung der Pumpe nicht gefunden.

Ich würde diesen technischen defekt auch nicht grundsätzlich ausschließen, aber in dieser Situation dann doch. Es wäre schon ein sehr großer Zufall, dass die Krankenschwester (die sich offensichtlich nicht mit der Pumpe auskennt, wenn sie nicht einmal die tastensperre hinbekommt) eine Korrektur abgibt und dann auf einmal sind 12,4 IE drin...