Pflegegrad beantragen (Privatversichert über Medicproof)

Hallo zusammen,

wir sind gerade mitten im 2. Antrag für den Pflegegrad 2.
Da wir privatversichert sind, läuft die Begutachtung über Medicproof und nicht den MDK.

Unser erster Antrag erfolgte kurz nach der Diagnose Anfang März. Unsere Tochter war damals fast 3 Jahre alt.
Wir haben damals 23,5 Punkte erhalten. Damals meinte der Gutachter, dass Pflegegrad 2 bei Diabetes sowieso unmöglich sei - wir wussten es damals nicht besser und haben keinen Widerspruch eingelegt.

Heute nun das Telefonat und ich bin insbesondere auf die Punkte Abwehrverhalten und Angst eingegangen, da wir dort beim Erstgutachten 0 Punkte erhielten und es sich seit dem Erstantrag auch leider verschlechtert hat. Das Gespräch lief ganz gut und die Gutachterin wirkte relativ kompetent. Zwar keine Expertin aber immerhin eine Allgemeinärztin mit Fachkenntnis. Am Ende des Gesprächs meinte sie dann aber, dass sie jetzt Rücksprache mit Medicproof halten müsse, denn nach Punkten würden wir jetzt Pflegegrad 2 bekommen und das sei laut Medicproof bei Diabetes nicht möglich. Da habe ich natürlich protestiert und nochmals genau ausgeführt, weshalb ich da anderer Meinung bin.
Ich bin nun natürlich sehr gespannt auf das Gutachten und Frage mich ob andere bisher ähnliche Erfahrungen gemacht haben?

Bei der google-Recherche bin ich übrigens auf folgendes Dokument gestoßen:

extranet.medicproof.de/fileadmin/user_up..._Kind_August2019.pdf

Es ist eine Handreichung für Gutachter.
Dort steht unter anderem das:

"Modul 3 [...]

Wenn bei dem betroffenen Kind keine zusätzlichen psychischen oder geistigen Erkrankungen vorliegen, ein
Abwehrverhalten also nur durch erforderliche therapeutische Maßnahmen hervorgerufen wird (z. B. bei
Injektionen im Rahmen eines Diabetes), ist dies nicht im Sinne einer Folge eines Gesundheitsproblems zu
verstehen – und nicht zu bewerten."

Das wäre ja Wahnsinn, oder? D.h. dass die Angst vor Katheder- bzw. CGMS-Setzen nicht gezählt wird?

Wie seht ihr das, ist es zulässig, so etwas einfach auszuschließen?

Ich freue mich auf Rückmeldungen.

Bis dahin - bleibt gesund

Flo

Hallo @flo_bt,

ja das ist leider so, halt Privat und was heist zulässig, die (Privaten)Pflegekassen haben das ja so für sich festgelegt und Medicproof soll sich daran halten bei der Prüfung, deswegen stellt sich die frage mit dem nicht zulässig, nicht, ist so.

Cheffchen

Okay.
Gelten bei der privaten PV dann andere Regeln als bei der gesetzlichen PV?

Offensichtlich anders, sie sollten wohl eigentlich gleich sein aber da scheinen Sachen gleicher zu sein als andere.
Da dies eine Vereinbarung aller PKV ist, werden die sich schon abgesichert haben, wie weit das aber nun echt Rechtssicher ist, kann natürlich nur ein Rechtsanwalt bzw Richter sagen.

Da vielleicht im Rechts-Fach-Forum Teil diese konkrete noch mal stellen, da musst aber glaube erst Startseite Mitgliedschaft beantragen.

Cheffchen

Okay. Naja ich warte mal ab, was jetzt dabei raus kommt.
Wäre aber schon krass, wenn es da Unterschiede gäbe - Eigentlich müssten sie doch alle an die Vorgaben des Gesetzgebers gebunden sein.

Wir haben gerade auch die zweite Runde mit einem Gutachter von Medicproof gedreht.
Erste Runde 13,5 Punkte, durchgeführt von einem Frauenarzt.
Zweite Runde nach Widerspruch: 23,5 Punkte, durchgeführt von einer Kinderkrankenschwester,
die uns sehr glaubhaft und eindringlich versichert hat, dass ohne eine weitere Krankheit / Krankheitsbild nicht der PG2 bei Medicproof erreicht werden kann.

Erster Antrag war bei uns auch 23,5... Bin gespannt was jetzt raus kommt. Die Gutachterin meinte eben auch, dass sie Rücksprache mit medicproof halten muss, da wir ja zu viele Punkte haben und somit Pflegegrad 2 bekommen würden...
Wieso dann überhaupt eine erneute Begutachtung durchgeführt wird ist aber auch sehr fraglich.

Ich werde ggf. auch Widerspruch einlegen und zur Not auch klagen...

Wir haben erst nach Widerspruch 23,5 erhalten. In der Ersten waren es ja 13,5 Punkte.

Die Aussage der Gutachterin bei uns bezog sich nur darauf, dass mehr als 23,5 Punkte nicht möglich sind, für ein ansonsten normal entwickeltes Kind ohne weitere Krankheiten. Abwehrverhalten gegen Spritzen / Katheter setzen / CGM setzen sind altersentsprechend (4 Jahre) typisch und nicht spezill auf Diabetes zurückzuführen. Wenn sich aufgrund des regelmäßigen "stechens" eine Angststörung o.ä. entwickelt, dann wären weitere Punkte möglich. Ich gebe zumindest in usnerem Fall der Gutachterin keine Schuld, sondern eher der Gesetzgebung.

Der erste Gutachter dagegen war eine Vollkatatstrophe, was sich auch in den 13,5 Punkte zeigte.
Das es unter Strich fast egal ist, ob man 13,5 oder 23,5 Punkte erreicht steht auf einem anderen Blatt.

Man kann sicherlich da jetzt gerichtlich gegen vorgehen, für uns stellt sich dabei aber die Frage, ob wir uns die Kraft nicht für das allnächtliche Aufstehen aufsparen.

Zu eurem Fall: Wenn eure Gutachterin die erfordrlichen Punkte zusammengesammelt hat, dann hätte ich natürlich ein absolutes Verständnisproblem, wenn die Krankenkasse das ablehnt. Da hätte ich dann auch keinerlei Schmerz das vor Gericht auszufechten

Ja, das ist das Problem. Die Begründung, dass jedes Kind in diesem Alter Angst hätte ist ja schön, aber nicht jedes Kind in diesem Alter hat Diabetes und muss sich das antun lassen. Deshalb find ich das eine katastrophale Vorgabe.

Ihr macht dann gar nicht weiter, sondern akzeptiert das jetzt so?

ja, da bin ich bei dir, ganz einverstanden bin ich mit der Aussage auch nicht.
Aber Schuld scheint da ja das Gesetz zu sein.

Ob wir weiter machen ist, ist noch offen.
Wir haben noch nicht die offizielle Rückantort der Krankenhasse aus Runde 2.

Für mich PERSÖNLICH stellt sich die Frage, was für uns durch Pflegegrad 2 unter dem Strich besser wird?
Das ist aber vielleicht auch eine... ich nenne es mal "philosophische Frage":
Im ersten Schritt wollte ich natürlich auch den PG2, weil ich einen finaziellen Ausgleich für den ganzen Streß haben wollte, eine Belohnung. Aber selbst die finaziellen Mittel, die man dann erhält machen ja mein Kind nicht mehr gesund. Die Mittel sind nicht so groß, dass ich dadurch z.B. die Forschung nach künstlichen Beta-Zellen vorantreiben könnte. Ja, ich könnte mir durch das Geld vielleicht eine zusätzliche Betreuung sichern. Aber auch hier bin ich mir nicht sicher, ob das mein Streßlevel senkt, weil es eben wenig gute Kräfte auf dem Markt gibt. Bisher betreuen wir uns Kinder auch selbst, ein Wochenende bei Oma und Opa ist seit der Diagnose nicht mehr möglich (überfordert mit Diabetes). Das ist natürlich schade und diese Zeit fehlt. Aber wie kann ich das lösen? Wenn dann nur über eine externe Betreuung und da wieder die Frage will ich das? Ich unterstelle hierbei auch dass es uns finanziell einigermaßen gut geht und das wir das Geld nicht benötigen, um damit unser "überleben" zu sichern.

Was MIR zu aktuellen Zeitpunkt (und Wissensstand) helfen würde:
- Perfekt: Künstliche Beta Zellen, die mein Kind für eine gewisse Zeit wieder Gesund machen und dann in regelmäßigen Zeiten nachgespritzt werden
- Optimal: Eine Pumpe + Sensor im Closed Loop in einem kleineren Formfaktor, die nicht regelmäßig mit manigfaltigen Fehlern (Sensor defekt, Luft im Schaluch, Pflaster löst sich) versagen, zusätzliche eine funktioniernde Fernüberwachung mit Alarming, dass mir auch hilt und nicht völlig unnötig die Nacht zum Tag macht
- Hinnehmbar: Eine Pumpe und ein Sensor mit Tiefabschaltung, die sich überwachen lässt und die auch für ein Kleinkind ausgelegt ist. Die nicht regelmäßig ausfällt, für die man keine Bastellösung (Nightscout und Uploader) bauen muss, um den Kindergarten zu unterstützen, bei der man nicht bei jedem Fehler bei Medtronic als Bittsteller auftreten muss, obwohl ich nicht diese scheiß Qualität produziert habe. Das man nicht bei jedem Antrag immer bis aufs Messer kämpfen muss (Unterstützung Kita, Pflegegeld, Kennzeichen H)