Kinderversicherung - Wer kann helfen?

Hallo,
wir hatten vor ca. 10 Jahren für unseren Sohn eine sog. Kinderversicherung abgeschlossen. Die Versicherung sieht für den Fall, dass eine Erkrankung (oder Verletzung)zu einer Dauerschädigung des versicherten Kindes von mindestens 25% führt.

2008 bekam unswer Sohn (damals 10 Jahre) Diabetes. Die Versicherung fordert nun ein ärztliches Gutachten, dass den Grad der Dauerschädigung bemisst bzw. feststellt. Der vom Versorgungsamt festgestellte GdB ist hierbei nicht maßgeblich.

Hat irgend jemand Erfahrungswerte - vielleicht auch aus anderen Bereichen (Pflegegeld o.ä.) - hinsichtlich der Feststellung und Bemessung einer solchen Dauerschädigung oder Beeinträchtigung? Es wird wohl darauf hinauslaufen, dass wir die Beeinträchtigungen ausführlich darstellen müssen, so dass ein Arzt oder im Zweifel ein gerichtlich bestellter Gutachter in der Lage ist, eine diesbezügliche Prozentangabe zu machen (zu schätzen?).

Vielleicht hat ja schon irgend jemand mal eine solche Darstellung gemacht? Es würde uns sehr weiterhelfen.

Hallo Matz, unsere Tochter (4 Jahre alt) erkrankte diesen Sommer an Diabetes Typ 1. Auch wir haben für sie im Jahr 2009 eine Kinderinvaliditätsversicherung abgesprochen (DEVK Tarif Junior Plus). Die Versicherung zahlt hier angeblich auch ab einem GdB der Behinderung von 25. Nun haben wir das gleiche Problem. Die DEVK will den Bescheid des Versorgungsamtes (GdB 50 mit Merkzeichen "H" für "Hilflos" ) nicht anerkennen. Man bietet lediglich einen Vergleich an. Wenn wir den nicht unterzeichnen und damit gleichzeitig auf alle evtl. Folgeansprüche verzichten, soll die Bearbeitung bis zum spätestmöglichen Zeitpunkt einer Begutachtung zurückgestellt werden, hier also bis zum Mai 2015. Wir haben einen Fachanwalt für Versicherungs- und Schwerbehindertenrecht eingeschaltet. Dieser ist der Meinung,dass, wenn eine Glierdertaxe nicht anwendbar ist, es alleine darauf ankommt, welche Leistungseinschränkung im Vergleich zu einem gesundem Kind gegeben ist. Der GdB der Behinderung sei auch im Schwerbehindertenrecht von den Auswirkungen der Krankheit abhängig,es könnten also durchaus Anhaltspunkte aus dem Bereich des Schwerbehindertenrechts herangezogen werden. Welche Erfahrungen hast Du denn inzwischen gemacht. Auch wir sind für alle Hinweise und Erfahrungsberichte dankbar, die uns helfen, unsere Ansprüche durchzusetzen. Konntet ihr etwas erreichen? Wir stehen gerade erst am Anfang der Auseinandersetzung.

Das Thema scheint schwierig...
In unseren Versicherungsbedingungen steht der Begriff "Invalidität". Der ist so aber gar nicht (mehr) exakt definiert.
Der Gutachter der Versicherung hob dann darauf ab, daß der Invaliditätsbegriff im Rentenbereich durch den Begriff der Behinderung abgelöst wurde und daß er deshalb analog den versorgungsmedizinischen Richtlinien bewertet, da sich diese ebenfalls an der tatsächlichen Beeinträchtigung der Alltags- und Lebensgestaltung orientieren (sollen). So führte er sehr umfassend aus, weshalb der GdB von 50 bei S... angemessen sei und einer entsprechenden Invalidität bzw. Einschränkung in der Lebens- und Alltagsgestaltung entspreche. So kam er zu dem Schluß, daß S... bis auf weiteres analog seiner Einstufung des Versorgungsamtes eingestuft werden soll. Er schrieb auch noch ganz nett in dem Gutachten, daß eine Heilung der Erkrankung und damit ein Wegfall des Bezugsgrundes zwar nicht generell auszuschließen, nach dem derzeitigen Stand der medizinischen Wissenschaft jedoch nicht zu erwarten sei.

Lieben Gruß

Gottwalt

Hallo Gottwalt, vielen Dank für deine Antwort. Es macht Mut zu erfahren, dass ein von der Versicherung bestellter Gutachter zu einer solchen Einschätzung kommt, die sich ja euch mit der Einschätzung unseres Anwalts deckt. Hat die ganze Angelegenheit bei euch denn lange gedauert? Wir sehen nicht ein, warum Hannah erst in 5 Jahren begutachtet werden soll.

Viele Grüße
Raphael

Hallo Raphael,
danke für Deine Nachricht. Wir sind hier noch nicht wirklich weitergekommen. Wir hatten seinerzeit, also vor ca. 3 Monaten, ebenfalls einen Fachanwalt aufgesucht. Der sagte uns, dass es grds. nicht auf den pauschal nach Gliedertaxe festgestellten GdB ankäme, da es sich ja hier um ein zivilrechliches Vertragsverhältnis handele. Wir waren so mit ihm verblieben, dass wir die Beeinträchtigungen darstellen, unserer Diabetologin vorlegen, die das dann als eine Art Gutachten aufbereitet, und das wollten wir dann der Versicherung vorlegen. Das Problem ist, dass es gar nicht so einfach ist, dies alles ausführlich darzulegen, zumal man nicht so recht weiss, wie das alles gewertet wird. Nachts aufstehen und messen dauert für sich allein eben nur ein paar Minuten; es sind halt unzählig viele Einzelpositionen, die sich schwer bewerten lassen. Wir sind diese Darstellung noch nicht so recht angegangen, weil ich unsicher bin bzgl. der Darstellungen und die Erfolgsaussichten zunächst gering eingeschätzt hatte. Da ich aber nunmehr von Dir und anderen gehört habe, dass es durchaus auch andere mit diesem Problem gibt und dass da auch Vergleichsangebote und positive Gutachterstellungnahmen existieren, werde ich diese Thema jetzt wohl kurzfristig wieder aufgreifen
Die Begutachtung in 5 Jahren bei Hannah, vermute ich, hängt damit zusammen, dass die prüfen möchten, ob dann bereits Folgeschäden eingetreten sind, die zu einer messbaren Beeinträchtigung führen. Läuft die Versicherung denn in 5 Jahren aus?

Hallo Gottwald,
es macht wirklich Mut, zu hören, dass der Gutachter die tatsächliche Beeinträchtigung erkannt hat. Was musstet Ihr denn im Vorfeld tun, bis es zu dem Gutachten kam? Du hast geschrieben, dass der Gutachter sehr ausführlich begründet hat. Besteht die Möglichkeit, diese Begründung zu sehen bzw. zu erhalten? Wir müssen für unseren Sohn Niklas nun ebenfalls ausführlich den "Grad der Beeinträchtigung bzw. Dauerschädigung" darlegen, da unsere Versicherung zunächst einmal keine Veranlassung zum Handeln sieht. Nach den Telefongesprächen mit der Versicherung hatte ich den Eindruck, dass man dort eine Beeinträchtigung erst nach Folgeschäden erkennen möchte, wobei sich mir diese Logik nicht erschließt. Ein zerstörter Pankreas ist mE eine Dauerschädigung und die Beeinträchtigung ist ständig gegeben. Es fällt mir jedoch schwer, dass entsprechend darzulegen, so dass es der Versicherung auch plausibel einleuchtet und ein eventuell zu bestellender Gutachter dem folgen kann.
Gruß Matz

Jetzt will ich mich doch nochmal einschalten:

Der GdB wird eben nicht nach der sog. Gliedertaxe bestimmt! Diese wird lediglich zur Bemessung der Invalidität als Unfallfolge herangezogen, wenn eine private Versicherung aufgrund eben des Verlustes eines Gliedes zur Leistung verpflichtet ist (das kann auch z. B. die Haftpflichtversicherung eines Unfallgegners sein).

Der GdB wird nach den sog. versorgungsmedizinischen Grundsätzen (sie können hier beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales heruntergeladen werden) bestimmt.

Der Gutachter der Versicherung, der für unseren Sohn S... die Begutachtung durchführte stellte fest, daß in Ermangelung eines geeigneten anderen Maßstabes ebendiese versorgungsmedizinischen Grundsätze auch für die Beurteilung der Invalidität bei Diabetes herangezogen werden können. Die Versicherung folgte dieser Feststellung.

Also, nochmal: Die Tatsache, daß versorgungsmedizinisch ein Grad der Behinderung von 50 festgestellt wurde ist mindestens eins ehr starkes Indiz dafür, daß auch eine Invalidität von wenigstens 50% besteht. Da eben die Gliedertaxe nicht anwendbar ist, muß ein anderer Maßstab herangezogen werden. Welcher das ist hängt vom Versicherungsvertrag ab. Wenn kein anderer Maßstab explizit benannt ist, dann wird sicherlich auch ein Gericht die Angemessenheit der versorgungsmedizinischen Grundsätze anerkennen. Schwieriger ist es, wenn als Voraussetzung einer Leistungsverpflichtung eine Invalidität nach Maßgabe der Gliedertaxe vorausgesetzt wird. Denn dann würde für einen Diabetiker erst geleistet, wenn aufgrund der Spätfolgen z. B. bereits Sehstörungen oder sensorische Störungen der Hände oder Schädigungen der Füße aufgetreten sind. In unserem Falle wurde jedoch festgestellt, daß der Begriff "Invalidität" allein ohne expliziten Verweis auf die Gliedertaxe eben gerade NICHT einen solchen Schluß zuläßt, sondern daß analoge Behinderungen eben auch gewertet werden müssen, und daß hierfür die versorgungsmedizinischen Grundsätze in Ermangelung eines anderen Maßstabes durchaus geeignet sind.

Lieben Gruß

Gottwalt

Hallo Matz,

bei uns lief es ja insgesamt etwas anders ab: S... hat bei derselben Versicherung auch eine Zusatzversicherung für Chefarztbehandlung im Krankenhaus, 1-Zimmer-Unterbringung (und Kostenübernahme einer zweiten Begleitperson) sowie privatärztliche Liquidation auch ambulant. Die Sachbearbeiterin, die unsere eingereichten Rechnungen bearbeitete und sowieso Rückfragen hatte fragte mich, ob wir denn für S... schon die Leistungen aus der Unfallversicherung beantragt hätten. Ich hatte bis dahin noch gar nicht nachgesehen, ob die da irgendwie greifen. Daraufhin las sie mir vor, daß dort eben von "Invalidität als Folge eines Unfalles oder einer Erkrankung" steht.
Daraufhin schrieb ich formlos, daß wir hiermit den Eintritt des Schadenfalles anzeigten, und schickte die Arztberichte sowie eine Schweigepflichtentbindung der behandelnden Ärzte mit. Nach relativ langer Zeit (ich glaube ein Dreivierteljahr) meldete sich die Sachbearbeiterin wieder und meinte, sie müßten das einem externen Sachverständigen übergeben, und ob ich die Datenweitergabe an diesen genehmigte. Das habe ich natürlich. Der rief dann nach einiger Zeit (ich glaube wieder zwei Monate später) hier an und fragte, ob er uns besuchen dürfe, er würde sich gerne einen persönlichen Eindruck verschaffen. Da stimmten wir natürlich zu. Also kam er von Aachen nach Hamburg gefahren und verbrachte einen relativ entspannten Nachmittag mit unserem S..., und er stellte uns Eltern eine Dreiviertelstunde lang gut vorbereitet konkrete Fragen und vervollständigte seine Unterlagen noch aus unseren Akten. Schon wenige Tage später lag dann der umfangreiche Bericht vor.

Also: Ich würde einfach den Schaden anzeigen und dies durch den GdB-Bescheid des Versorgungsamtes sowie den Arztbrief der Erstmanifestation untermauern, in dem ja die Diagnose steht. Und die Versicherung schriftlich zur vertragsgemäßen Zahlung auffordern. Dann müssen die sich schon rühren. Sollten sie es nicht tun, muß man wohl in angemessener Frist auf Vertragserfüllung klagen ...

Lieben Gruß

Gottwalt

Hallo Matz,

nein, Hannahs (4) Versicherung läuft nicht aus. Im den Versicherungsbedingungen steht unter IV: Versicherungsnehmer und Versicherer sind berechtigt, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahren nach Eintritt des Unfalls bzw. der erstmaligen ärztlichen Feststellung der Krankheit, erneut ärztlich bemessen zu lassen. Weiter heisst es unter V.: Abweichend von IV wird bei Kindern bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres die Frist von 3 auf 5 Jahre verlängert.

Invaliditätsleistung:
Die Höhe der Leistung richtet sich nach dem Grad der Invalidität. Werden durch den Unfall oder die Krankheit Körperteile oder Sinnesorgane betroffen, die nicht nach Gliedertaxe geregelt sind, so ist für diese Maßgebend, inwieweit die normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter ausschließlicher Berücksichtigung medizinischer Gesichtspunkte beeinträchtigt ist.

Wir halten die Vorgehensweise der Versicherung auf eventuelle Folgeerkrankungen warten zu wollen für einen Verstoß gegen den Vertrag, da man den Diabetes an sich erst gar nicht als Behinderung anerkennt. Ich halte Dich gerne auf dem neusten Stand. Mittwoch haben wir den nächsten Termin beim Anwalt.

Hallo,

ich habe mich eben genau wegen diesem Thema hier angemeldet. Unser Sohn Lucas ist mit 18 Monaten an Diabetes Typ I erkrankt, auch wir hatten eine Kinderversicherung bei der HUK-Coburg abgeschlossen und wir haben die Erkrankung gemeldet.

Laut Diabetesambulanz bekommt Lucas auch einen Schwerbehindertenausweis mit einem GdB von 50 und dem Vermerk „h“. Dieser wurde vor Kurzem von uns beantragt. Lucas ist jetzt 26 Monate alt und der Ausweis kann erst sechs Monate nach der Erkrankung beantragt werden.
Die Versicherung würde laut Vertragsbedingungen leisten, wenn ein Invaliditätsgrad von mind. 25% von einem Arzt diagnostiziert wird. Invalidität ist dabei als „dauerhafte körperliche und geistige Leistungsfähigkeit“ in den Versicherungsbedingungen wortwörtlich gleich definiert wie der GdB laut Sozialgesetzbuch.

Nun sagt aber der behandelnde Chefarzt der Diabetesambulanz, dass beides „zwei paar Stiefel“ seien. Ein GdB von 50 besagt noch nicht, dass das Kind auch invalide sei. Eine Invalidität würde nur vorliegen wenn –hoffentlich niemals- Spätfolgen aufgrund der Diabetes auftreten. Das verwundert mich, da ich selbst nach einem operierten Kreuzbandrisses bereits 5% Invalidität zugesprochen bekommen habe, aber nicht als behindert gelte. Ein nicht mehr vollständig funktionierendes Organ –bei unseren Kindern die Bauchspeicheldrüse, die unzureichend oder kein Insulin produziert- reicht aber nicht aus für eine Invaliditätsbescheinigung.

Auch die Stiftung Warentest unterscheidet in einem Test von 2007 zwischen Versicherungen, die bereits bei einem bescheinigten GdB leisten, übrigens in der Regel die teureren, und Versicherungen die erst nach einer ärztlich bescheinigten Invalidität leisten.

Hilfreich für mich wäre zu erfahren, ob schon jemand mal von einem Arzt eine Bescheinigung über einen Invaliditätsgrad bei Diabetes erhalten hat. Für eine Rückmeldungen wäre ich dankbar.

Weiß jemand, ob das Thema auch in anderen Foren diskutiert wird?

Viele Grüße
Ralf